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掲載日:2020年4月21日

様式集 土壌汚染関係

こちらのページでは、土壌汚染対策法及び埼玉県生活環境保全条例の様式をダウンロードすることができます。

控えが必要な場合はもう1部用意してください。

土壌汚染対策法

様式名称

ダウンロード

提出部数 

土壌汚染状況調査結果報告書(法第3条第1項、規則様式第1)

ワード:43KB

1部

(基準超過の場合2部)

特定有害物質の種類の通知申請書(規則第3条4項、規則様式第2)

ワード:37KB

1部

土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書(法第3条第1項、規則様式第3)

ワード:38KB

1部

承継届出書(法第3条第1項、規則様式第4)

ワード:36KB

1部

土地利用方法変更届出書(法第3第条第1項、規則様式第5)

ワード:38KB

1部

一定の規模以上の土地の形質の変更届出書(法第3条第7項、第4条第1項、規則様式第6)

ワード:19KB

1部

土壌汚染状況調査結果報告書(法第3条第8項、第4条第2項,3項、規則様式第7)

ワード:22KB

1部

(基準超過の場合2部)

土壌汚染状況調査結果報告書(法第5条第1項、規則様式第8)

ワード:18KB

1部

(基準超過の場合2部)

汚染除去等計画書(法第7条第1項,3項、規則様式第9)

ワード:30KB

1部

工事完了報告書(法第7条第9項、規則様式第10)

ワード:19KB

2部

実施措置完了報告書(法第7条第9項、規則様式第11)

ワード:18KB

2部

滞水層の深さに係る確認申請書(法規則第44条第1項、規則様式第12)

ワード:34KB

1部

実施措置と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書(法規則第45条第1項、規則様式第13)

ワード:16KB

1部

地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書(法規則第46条第1項、規則様式第14)

ワード:17KB

1部

形質変更時要届区域内における土地の形質の変更届出書(法第12条、規則様式第15)

ワード:17KB

2部

指定の申請書(法第14条第1項、規則様式第20)

ワード:36KB

2部

要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書(法規則第59条の2第2項、規則様式第24)

ワード:18KB

1部

搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書(法第16条第1項、規則様式第25)

ワード:36KB

1部

汚染土壌の区域外搬出届出書(法第16条第1項、規則様式第26)

ワード:19KB

1部

汚染土壌の区域外搬出変更届出書(法第16条第2項、規則様式第27)

ワード:36KB

1部

非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書(法第16条第3項、規則様式第28)

ワード:18KB

1部

埼玉県生活環境保全条例

様式名称

ダウンロード

提出部数

汚染処理計画作成報告書(条例第78条2項、様式第28号)

ワード:33KB

1部

汚染処理(汚染拡拡散防止措置)完了報告書

(条例第78条第3項、第79条第4項、第80条第5項、様式第29号)

ワード:32KB

1部

土壌汚染状況調査結果報告書

(条例第79条第1項、第80条第2項、様式第30号)

ワード:33KB

1部

汚染拡散防止計画作成報告書

(条例第79条第3項、第80条第3項、様式第31号)

ワード:32KB

1部

特定有害物質取扱事業所設置状況等調査報告書

(条例第80条第1項、様式第32号)

ワード:37KB

1部

 届出窓口及び問い合わせ先

環境管理事務所

所在地

管内市町村

中央環境管理事務所

〒330-0074 さいたま市浦和区北浦和5-6-5
☎ 048-822-5199 (浦和合同庁舎)

鴻巣市、上尾市、蕨市、戸田市、桶川市、北本市、伊奈町

西部環境管理事務所

〒350-1124 川越市新宿町1-17-17

☎049-244-1250 (ウェスタ川越 公共施設棟)

飯能市、入間市、狭山市、朝霞市、志木市、和光市、新座市、富士見市、日高市、ふじみ野市、三芳町

東松山環境管理事務所

〒355-0024 東松山市六軒町5-1
☎ 0493-23-4050 (東松山地方庁舎)

東松山市、坂戸市、鶴ヶ島市、毛呂山町、越生町、滑川町、嵐山町、小川町、川島町、吉見町、鳩山町、ときがわ町、東秩父村

秩父環境管理事務所

〒368-0042 秩父市東町29-20
☎ 0494-23-1511 (秩父地方庁舎)

秩父市、横瀬町、皆野町、長瀞町、小鹿野町

北部環境管理事務所

〒360-0031 熊谷市末広3-9-1
☎ 048-523-2800 (熊谷地方庁舎) 

本庄市、深谷市、美里町、神川町、上里町、寄居町

越谷環境管理事務所

〒343-0813 越谷市越ヶ谷4-2-82
☎ 048-966-2311 (越谷合同庁舎)

八潮市、三郷市、吉川市、松伏町

東部環境管理事務所

〒345-0025 杉戸町清地5-4-10
☎ 0480-34-4011

行田市、加須市、羽生市、蓮田市、幸手市、宮代町、白岡市、杉戸町

※ 政令市(さいたま市、川越市、熊谷市、川口市、所沢市、春日部市、草加市、越谷市)又は事務移譲市(久喜市)は各市役所へお問い合わせください。

お問い合わせ

環境部 水環境課 土壌・地盤環境担当

郵便番号330-9301 埼玉県さいたま市浦和区高砂三丁目15番1号 第三庁舎1階

ファックス:048-830-4773

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