【第3回申請(新規・追加)】別冊3・4

 ー 書類ごと、エクセル形式、ワード形式が必要な方は、こちらからダウンロードしてください。 ー

1 申請書様式（A-1、B-1～4、C-1～4）

 下の表から個別に様式をダウンロードできるので、必要に応じて使用してください。データ形式はエクセル、PDFです。

 ※ 必ず記入例を確認してから作成してください。

 

2 添付書類様式（委任状、使用印鑑届、案内図、工事経歴書等）

 共通書類及び該当自治体の個別書類を提出する際の様式です。該当自治体は別冊2で御確認ください。下の表から個別に様式をダウンロードできるので、必要に応じて使用してください。

 データ形式は、エクセル、ワード、PDFです。

 ※ 団体独自の提出書類、記載方法については、該当団体へお問合せください。

	様式名	様式[エクセル・ワード]	記入例[PDF]
様式B-5	障害者雇用の状況	様式B-5（エクセル：26KB）
様式B-6	監理技術者の状況	様式B-6（エクセル：20KB）
様式B-7	欠格事由に関する誓約書	様式B-7（ワード：37KB）
様式C-5	委任状	様式C-5（エクセル：21KB）	様式C-5記入例（PDF：9KB）
様式C-6	委任状・使用印鑑届	様式C-6（エクセル：26KB）	様式C-6記入例（PDF：232KB）
様式C-7	組合員名簿	様式C-7（エクセル：26KB）
様式C-8	役員名簿	様式C-8（エクセル：24KB）
様式C-9	官公需適格組合資格審査数値計算表	様式C-9（エクセル：38KB）	様式C-9記入例（PDF：60KB）
様式C-10	申請事業所の写真、案内図	様式C-10（エクセル：29KB）
様式C-11	工事経歴書	様式C-11（エクセル：42KB）
様式C-12	業務経歴書	様式C-12（エクセル：38KB）
様式C-13	資本関係・人的関係調書	様式C-13（エクセル：24KB）

※委任状及び委任状・使用印鑑届の取扱いに係る注意点（PDF：160KB）を必ず確認してください。

以下は様式名に記載のある団体の個別書類の提出の際に使用する様式です。下の表から個別に様式をダウンロードできるので、必要に応じて使用してください。

 データ形式は、エクセル、ワード、PDFです。

	様式名	様式[エクセル・ワード]	記入例[PDF]
様式D-1	埼玉県・埼玉県税の納税状況等照会同意書	様式D-1（ワード：18KB）
様式D-2	埼玉県・建設工事申請者（県内本店）用提出書類確認リスト	様式D-2（エクセル：57KB）
様式D-2-1	埼玉県・不当要求防止責任者の受講状況	様式D-2-1（エクセル：27KB）
様式D-2-2	埼玉県・防災協定締結証明書	様式D-2-2（ワード：33KB）	様式D-2-2記入例（PDF：6KB）
様式D-2-3	埼玉県・災害防止活動の実績報告	様式D-2-3（エクセル：43KB）
様式D-2-4	埼玉県・国又は埼玉県内の市町村からの要請等に基づく災害防止活動の実績報告	様式D-2-4（エクセル：41KB）
様式D-2-5	埼玉県・育児休業制度導入の状況	様式D-2-5（エクセル：29KB）	様式D-2-5記入例（PDF：90KB）
様式D-2-6	埼玉県・女性技術職員雇用の状況	様式D-2-6（エクセル：43KB）
様式D-2-7	埼玉県・若年技術職新規雇用の状況	様式D-2-7（エクセル：47KB）
様式D-2-8	埼玉県・インターンシップ等の受入れに関する証明書	様式D-2-8（ワード：39KB）
様式D-2-9	埼玉県・4週8休等の取組状況	様式D-2-9（エクセル：39KB）
様式D-2-10	埼玉県・地域貢献の実施状況	様式D-2-10（エクセル：44KB）
様式D-2-11	埼玉県・消防団協力事業所に関する証明願	様式D-2-11（ワード：35KB）
様式D-4	【さいたま市】誓約書兼個別情報報告書	様式D-4(1ページ)（エクセル：31KB） 様式D-4(2ページ)（エクセル：52KB）	様式D-4(1ページ)（PDF：26KB） 様式D-4(2ページ)（PDF：13KB）
様式D-6	【さいたま市】災害協定締結団体加盟証明書	様式D-6（エクセル：22KB）
様式D-7	【川越市】個別状況報告書	様式D-7（エクセル：45KB）	様式D-7記入例（PDF：10KB）
様式D-12	【加須市】事業所の状況報告書	様式D-12（エクセル：44KB）
様式D-15	【上尾市】事業所実態調査票	様式D-15（ワード：25KB）	様式D-15記入例（PDF：20KB）
様式D-16	【越谷市】市税納付状況調査等同意書及び誓約書	様式D-16（ワード：44KB）
様式D-17	【新座市】誓約書	様式D-17（ワード：30KB）
様式D-18	【三郷市】市税納付状況調査等同意書	様式D-18（ワード：34KB）

 

お問合せ

 令和5・6年度建設工事請負等競争入札参加資格審査に係る申請の受付に関すること

総務部 入札審査課 審査担当（工事）
郵便番号：330-9301 埼玉県さいたま市浦和区高砂三丁目15番1号 本庁舎3階東側
電話番号：048-830-5771
ファックス：048-830-4914
電子メール：a5770-10@pref.saitama.lg.jp

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電子メール：a5770-07@pref.saitama.lg.jp