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在者投票をするため、投票用紙及び投票用封筒の交付を請求することを依頼します。 施設（病院）長様 依頼 月日 選挙人名簿に記載されている住所 （ふりがな） 選挙人氏名 印 生年月日 備考 ／ 明・大・昭・平 年月日 点字投票をする人は、備考欄に点字と

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者投票経費の請求の有無にかかわらず、埼玉県選管へ提出してください 不在者投票経費の請求の有無について （選挙の名称：衆議院議員総選挙・最高裁判所裁判官国民審査） 施設の名称 （所在地） （電話番号） 連絡責任者氏名 当施設は、衆議院議

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→埼玉県選管 外部立会い実績報告書 （２日以上立会い行った場合は、日ごとに作成してください） （報告先） 埼玉県選挙管理委員会委員長 外部立会いの実績 立会日令和年月日 立会時間午前・午後時分～午前・午後時分 立会場所 外部立会人氏名

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立会いに要した額 「外部立会い実績報告書」の「外部立会いに要した額」を記入 円 円 ただし、第51回衆議院議員総選挙及び第27回最高裁判所裁判官国民審査における不在者投票経費として 上記のとおり請求します。 銀行名 支店名 フリガナ

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市区町村選管へ提出投票用紙及び投票用封筒請求書 別紙記載の選挙人は、 ・第51回衆議院（小選挙区選出・比例代表選出）議員選挙 ・第27回最高裁判所裁判官国民審査 の当日、当（施設名） にあるため、当施設において投票する見込みであり、同選

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全枚中の枚目） 市区町村選管へ提出 事務処理欄（※記入しないでください） 請求 ・・ 施設名 交付 施設記入欄 選挙人名簿に記載されている住所 （ふりがな） 選挙人氏名 生年月日 点字 投票区 名簿番号 選挙の種類 受理 備考 明・大・昭・平 年月日 － 衆小・衆比・最

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市区町村選管へ提出 投票等送致書 ・第51回衆議院（小選挙区選出・比例代表選出）議員選挙 ・第27回最高裁判所裁判官国民審査 につき、当施設において不在者投票をした者及び不在者投票をしなか った者に係る投票用紙等を送付します。 令

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埼玉県選管へ提出不在者投票実施報告書 （選挙の名称：衆議院議員総選挙・最高裁判所裁判官国民審査） ＊経費請求書に必ず添付してください。 施設の名称 （所在地） （電話番号） 連絡責任者氏名 １入院（所）者数人（公示日現在） ２入院（所）者からの依頼

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施設→市区町村選管 令和年月日 （宛先） （市・区・町・村）選挙管理委員会 （施設名） （施設の長の氏名） 外部立会人選定依頼書 当施設においては、下記のとおり不在者投票を行う予定ですので、立会人の選定を依頼します。 記 １日時 令和年月日時分～時分 ２

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とおり不在者投票の立会人に選任します。 記 １立会日時 令和年月日時分～時分 ２不在者投票の実施場所 ３選挙の名称 ４その他 （１）当日は、時分までににお越しください。 （２）謝金及び旅費として、円をお支払いする予定です。 □,印) ○,印)

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