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市区町村選管へ提出 投票等送致書 令和７年１１月３０日執行埼玉県議会議員補欠選挙（東第８区越谷市）につき、当施設において不在者投票をした者及び不在者投票をしなかった者に係る投票用紙等を送付します。 令和年月日 施設名 所在

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施設→市区町村選管 令和年月日 （宛先） （市・区・町・村）選挙管理委員会 （施設名） （施設の長の氏名） 外部立会人選定依頼書 当施設においては、下記のとおり不在者投票を行う予定ですので、立会人の選定を依頼します。 記 １日時 令和年月日時分～時分 ２

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とおり不在者投票の立会人に選任します。 記 １立会日時 令和年月日時分～時分 ２不在者投票の実施場所 ３選挙の名称 ４その他 （１）当日は、時分までににお越しください。 （２）謝金及び旅費として、円をお支払いする予定です。 □,印) ○,印)

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票の立会人となるべきことを承諾します。 記 １立会日時 令和年月日時分～時分 ２不在者投票の実施場所 ３選挙の名称 ○,印)

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者投票経費の請求の有無にかかわらず、埼玉県選管へ提出してください 不在者投票経費の請求の有無について （選挙の名称：埼玉県議会議員補欠選挙（東第８区越谷市）） 施設の名称 （所在地） （電話番号） 連絡責任者氏名 当施設は、埼玉県議会議

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玉県選管 外部立会い実績報告書 （２日以上立会いを行った場合は、日ごとに作成してください） （報告先） 埼玉県選挙管理委員会委員長 外部立会いの実績 立会日令和年月日 立会時間午前・午後時分～午前・午後時分 立会場所 外部立会人氏名 外

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部立会い実績報告書」の「外部立会いに要した額」を記入 円 円 ただし、令和７年１１月３０日執行埼玉県議会議員補欠選挙（東第８区越谷市）における不在者投票経費として 上記のとおり請求します。 銀行名 支店名 フリガナ 口座名義 口座番号 普

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埼玉県選管へ提出 不在者投票実施報告書 （選挙の名称：埼玉県議会議員補欠選挙（東第８区越谷市）） ＊経費請求書に必ず添付してください。 施設の名称 （所在地） （電話番号） 連絡責任者氏名 １入院（所）者数人（告示日現在） ２入院（所）者からの依頼に基

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隆都市整備部長伊田恒弘会計管理者岩﨑寿美子公営企業管理者板東博之下水道事業管理者北田健夫教育長日吉亨選挙管理委員会委員長長峰宏芳人事委員会委員長池本誠司同事務局長片桐徹也公安委員会委員長佐藤久仁恵警察

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隆都市整備部長伊田恒弘会計管理者岩﨑寿美子公営企業管理者板東博之下水道事業管理者北田健夫教育長日吉亨選挙管理委員会委員長長峰宏芳人事委員会委員長池本誠司同事務局長片桐徹也公安委員会委員長佐藤久仁恵警察

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