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要 調剤基本料（点） 時間外加算等（点） 指導料（点） 合計点数 合計金額 円 上記の事項は事実と相違ないことを証明します。 （この欄の記入は、調剤に当たった薬剤師に療養補償の費用の受領を委任する場合は不要です。） 名称 薬局の 薬剤師の氏名 "&R&"

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４号紙訪問看護事業者の証明 （訪問看護期間） 年月日から年月日まで訪問看護の回数回保健師、助産師、看護師指示期間円×回円年月日から年月日まで准看護師（特別指示期間） 円×回円年月日から年月日まで専門の研修を受けた看護師

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様式第６号（４号紙） '様式第６号（４号紙）'!Print_Area ＊12 訪問看護事業者の証明 （職員氏名） 傷病名 （訪問看護期間） 年 月 日から 日まで 傷病の 経過 訪問看護の回数 回 基本 療養費 （Ⅰ） （Ⅱ） 保健師、助産師、看護師 指示 期間 指示期間 円 × 准看護師 （特別指示期間） 専門の

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支払われた給与の額円一部休業した日に支払われた給与の額円 １及び２については、下記のとおりであることを証明します。 年月日所属部局の （全部休業した日に支払われた給与の額） 60円×日 100＝円（Ａ） （一部休業した日に支払われた給

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れた給与の額 円 一部休業した日に支払われた給与の額 ＊３ １及び２については、下記のとおりであることを証明します。 所属部局の 長の証明＿ 名称 所在地 長の職・氏名 ４ 全部休業した日 についての計算 （平均給与額） （全部休業した日に支払

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経過措置の適用 有 無 ２平均給与額 円( )による金額 ＊平均給与額の算定内訳は上記のとおりであることを証明します。 所在地 所属部局の 名称 長の職・氏名

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・氏名所属部局の所在地名称 ２平均給与額円( )による金額0 ＊平均給与額の算定内訳は上記のとおりであることを証明します。 昭和61年改正法附則第５条の規定による経過措置の適用最低限度額最高限度額無有規則第３条第６項に

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令第１条職員 ２ 請求日数等 日から 日までのうち ＊３ １及び２については、下記のとおりであることを証明します。 所属部局の 長の証明＿ 名称 所在地 長の職・氏名 ４ （平均給与額） （療養に要した時間） （療養年月日） 円 × 60 ＝ 休業補償 100 7 請求金額 ５

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傷又は発病の年月日年月日 ２年月日から年月日までのうち日 １及び２については、下記のとおりであることを証明します。 年月日所属部局の 60 100 60 100 60 100 円 20 100 20 100 20 100 円 ６の被保険者であった。 被保険者ではなかった。 請求日数の

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（２号紙）」には、この請求に係る平均給与額についての算定内訳を記入すること。 例災害に該当するものであることを証明する書類、治ゆの時期の決定及び障害等級の決定に必要な医師の診断書、Ｘ線写真その他の資料を添付すること。

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