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。 〇住所は住民票に記載されている住所を記入してください。 ○裏面の貸与番号の記入は不要です。 (2)専門研修受講証明書（様式第２号）2３ページ ○必要事項を記入の上、病院長の記名をお願いします。 ※現在、臨床研修2年目の方については、提出

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記載した書類 ４定款（又は寄附行為）に定める手続きを経たことを証する書類 ５解散及び清算人就任の登記事項証明書 ※注：本文中の「（第１号・第５号）」の箇所は解散事由に即して選択すること。 ・第１号：定款をもつて定めた解散事由の発生 ・第

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19440/041214kaisantodoke.doc種別：ワード サイズ：25.5KB

号の検索 国税庁「法人番号公表サイト」 https://www.houjin-bangou.nta.go.jp/ 備考この提供書を提出した場合は、商業・法人の登記事項証明書の添付は不要です。

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19440/07_houjinbangouteikyou.docx種別：ワード サイズ：19.32KB

正本用） 添付書類の原本証明 下記の書類の写しは、原本と相違ないことを証明する。 記 １ 死亡診断書 ２その他 令和年月日 医療法人会 理事長印 注１．上記書類名は、必要に応じて加除すること。 注２．日付は、申請日を記入すること。 （副本用） 添付

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法、定款又は寄附行為に定められた解散に関する手続を経たことを 証する書類（社員総会議事録、定款、全社員の印鑑証明書） ３財産目録及び貸借対照表（前期決算期末のもの及び直近のもの） ４残余財産の処分に関する事項を記載した書

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うちの副本１部は、認可後認可書を添付して申請者に交付する。 (3)提出する３部のうち正本以外のものについては、証明書等の添付書類は写しでも差し支えないが、その場合には理事長名での原本証明が必要である。 （※原本証明例：「この謄

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19440/ryuuiten01.doc種別：ワード サイズ：37KB

号の検索 国税庁「法人番号公表サイト」 https://www.houjin-bangou.nta.go.jp/ 備考この提供書を提出した場合は、商業・法人の登記事項証明書の添付は不要です。

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したので、医療法施行令第５条の１２の規定により届出します。 記 １変更事項 ２登記年月日 添附書類登記事項証明書 eq \o\ad(登記事項変更登記完了届, )

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全体の面積と診療所部分だけの面積の両方を記入する。 （例：延９００.０ｍ2のうち１００．０ｍ2) ・「構造」は、建物の登記簿謄本（全部事項証明書）上の記載と合わせる。 雑居ビル等の一室で開設する場合は、診療所のある階数も記入する。 （例：鉄筋コンクリート造陸

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19442/03_2_kaisetsusakuseirei.doc種別：ワード サイズ：45.5KB

と） 医療法人の役員としての欠格事項には該当しません。 以上のとおり相違ありません。 年月日 氏名印 ※印鑑証明書を添付すること。

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19442/06rirekisyo.doc種別：ワード サイズ：56.397KB