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番号申請者名 （患者が１８歳未満の場合は保護者名） 患者フリガナ氏名省略を希望する書類 □住民票□生活保護受給証明書 □課税・非課税証明書 □保険情報がわかる書類課税市町村個人番号による情報取得にかかる同意※ □同意する支給認定基準

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/reiwa7nennmainannbatyousyo.pdf種別：pdf サイズ：301.71KB

請者名 （患者が１８歳未満の場合は保護者名） 患者 フリガナ 氏名 省略を希望する書類 □住民票□生活保護受給証明書 □課税・非課税証明書 □保険情報がわかる書類 課税市町村 個人番号による情報取得にかかる同意※ □同意する 支給認定基準世帯員

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/reiwa7nennmainannbatyousyohenko.docx種別：ワード サイズ：45.616KB

番号申請者名 （患者が１８歳未満の場合は保護者名） 患者フリガナ氏名省略を希望する書類 □住民票□生活保護受給証明書 □課税・非課税証明書 □保険情報がわかる書類課税市町村個人番号による情報取得にかかる同意※ □同意する支給認定基準

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・大・昭・平・令 指定難病・小児慢性 年月日 （注）自己負担上限月額が最高額になることを申請者が承諾する場合は、課税証明書等の添付を省略することができます。 ただし、被用者保険に加入かつ被保険者の市町村民税非課税の方及び国民健

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/reiwa7nennsinnkisinnseisyo-2.docx種別：ワード サイズ：64.799KB

日明・大・昭・平・令指定難病・小児慢性年月日 （注）自己負担上限月額が最高額になることを申請者が承諾する場合は、課税証明書等の添付を省略することができます。 ただし、被用者保険に加入かつ被保険者の市町村民税非課税の方及び国民

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/reiwa7nennsinnkisinnseisyo-2.pdf種別：pdf サイズ：330.879KB

給者氏名 受給者番号 生年月日 Ｍ．Ｔ． Ｓ．Ｈ． 年月日生 ２療養費を申請する月に利用した指定医療機関【療養証明書添付】 診療月 指定医療機関名（左記の年月に応じて利用した医療機関名をすべて記入） 年 月 年 月 年 月 年 月 ３申請金額及び振込

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指定難病療養証明書(介護) 別記様式３－３号（指定難病療養証明書介護） 指定難病に係る償還払（介護保険適用分）を受けるための書類です。事業所等の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 受給者証 の疾患名 ※自己負担上限月

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/siteinanbyouryouyoukaigoyousiki.xlsx種別：エクセル サイズ：29.564KB

書類・記入例---------------------------------------------２ 転入申請に必要な書類一覧（原則原本の提出をお願いいたします）...........................２ 支給認定申請書の記入例........................................................................................４ 証明書類の注意事項...............................................................................................６ 必要書類の添付省略可否のフローチャート................................................................９ 収入状況申告書について.....................................................................................１０ 個人番号（マイナンバー）に

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等-○ 22その他の記録（品質管理、建設副産物の適正処理に係る記録等）-○ 材料に関するもの 23鉄筋及び鋼材の規格品証明書（鋼材は裏書ミルシートでも可）又は材料試験結果の成績書-○ 24杭の規格品証明書及び評価証明書-○ 25コンクリートの配

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195349/2_eizen_jyohokyoyusystem_zisshiyoryou_bessi1.pdf種別：pdf サイズ：297.662KB

等-○ 22その他の記録（品質管理、建設副産物の適正処理に係る記録等）-○ 材料に関するもの 23鉄筋及び鋼材の規格品証明書（鋼材は裏書ミルシートでも可）又は材料試験結果の成績書-○ 24杭の規格品証明書及び評価証明書-○ 25コンクリートの配

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195349/2_eizen_jyohokyoyusystem_zisshiyoryou_bessi1_r604.pdf種別：pdf サイズ：297.981KB