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は必要ありません。 法定代理人 ※裏面も御確認ください 添付書類(①～④は全員必要です。⑤は該当者のみ必要です。) ①療養証明書 申請書中２に記載した全ての医療機関等（病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等）それぞれの療

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場合の自己負担上限月額①～⑦の受給額が確認できる書類の提出がない場合の自己負担上限月額※令和８年度課税（非課税）証明を御提出の場合は、８２．６５万円になる予定です。 低所得Ⅰ（上限月額２，５００円）階層区分が低所得Ⅰ（上限月額２，５００円） 低所得Ⅱ（上

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/syunyujyoukyousinnkokusyor8kentan-1.docx種別：ワード サイズ：38.387KB

の自己負担上限月額 ①～⑦の受給額が確認できる書類の提出がない場合の自己負担上限月額 ※令和８年度課税（非課税）証明を御提出の場合は、８２．６５万円になる予定です。

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が１８歳未満の場合は保護者名） 患者 フリガナ 氏名 省略書類 □住民票 □保険情報がわかる書類 □課税・非課税証明書課税市町村（） 個人番号による地方税関係情報の取得に□同意する 支給認定基準世帯員 一人目 フリガナ 氏名 省略書類 □保険情報が

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名 （患者が１８歳未満の場合は保護者名） 患者フリガナ氏名省略書類 □住民票□保険情報がわかる書類 □課税・非課税証明書課税市町村（） 個人番号による地方税関係情報の取得に□同意する支給認定基準世帯員一人目フリガナ氏名省略書類 □保険

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が１８歳未満の場合は保護者名） 患者 フリガナ 氏名 省略書類 □住民票 □保険情報がわかる書類 ※□課税・非課税証明書課税市町村（） 個人番号による地方税関係情報の取得に□同意する ※課税・非課税証明書の欄は、患者様が被用者保険（共済、協会、組合）の

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非課税の場合のみ）のマイナンバーを【個人番号記載票】により提出してください。 ●省略できるのは、住民票、課税・非課税証明書及び保険情報がわかる書類となります。 ※住民票の省略のみ希望される場合は、患者氏名のみの記載で構いません。 ※

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実例；病理所見はないが、PrP遺伝子変異を認め臨床所見が矛盾しないもの 3.疑い例；病理所見がなく、PrP遺伝子変異も証明されていないが、遺伝性プリオン病を示唆する臨床所見があるもの 臨床病型：1.家族性CJD 2.GSS（ゲルストマン・ストロ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19355/03_38purionn_shinki_tokutei.docx種別：ワード サイズ：42.451KB

実例；病理所見はないが、PrP遺伝子変異を認め臨床所見が矛盾しないもの 3.疑い例；病理所見がなく、PrP遺伝子変異も証明されていないが、遺伝性プリオン病を示唆する臨床所見があるもの臨床病型：1.家族性CJD 2.GSS（ゲルストマン・ストロ

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実例；病理所見はないが、PrP遺伝子変異を認め臨床所見が矛盾しないもの 3.疑い例；病理所見がなく、PrP遺伝子変異も証明されていないが、遺伝性プリオン病を示唆する臨床所見と家族歴があるもの 臨床病型：1.家族性CJD 2.GSS（ゲルストマ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19355/18_38purionn_koushin_tokutei.docx種別：ワード サイズ：40.552KB