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キーワード “証明” に対する結果 “15485”件517ページ目
ふりがな氏名離脱の見込み (参考） （県単独指定難病用）人工呼吸器等装着者に係る証明書性別 １．男 ２．女生年月日 １．明治２．大正 ３．昭和４．平成 ５．令和年月日生（満歳） 生活状況食事１．自立２．部分介助３．全介助椅子とベッド間の移動１．自立２．
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r6_jinkou_kokyuuki.pdf種別：pdf サイズ：103.305KB
人工呼吸器 人工呼吸器!Print_Area （県単独指定難病用）人工呼吸器等装着者に係る証明書 ふりがな 性別 １．男 ２．女 生年月日 １．明治２．大正 ３．昭和４．平成５．令和 年月日生（満歳） 氏名 県単独指定難病名 （該当るものに○） ※人工呼吸器、体外式補助人工心臓
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組合（土建国保、建設国保など） ①患者本人及び②患者と同じ健康保険に加入している方全員の市町村・県民税課税（非課税）証明書 ※義務教育修了前の児童で証明書記載の扶養人数に記載されている方の証明書は省略可能です。 ＜下記のア～ウ全て
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r7kentanhenkokisairei.pdf種別：pdf サイズ：1022.305KB
した場合は２部） ⑤世帯全員の記載がある住民票（申請日から1年以内に発行されたもの） ⑥市町村・県民税課税（非課税）証明書（原本）☞6頁～8頁・(市町村民税非課税の場合)患者の障害基礎年金その他年金、給付金等の振込通知書等のコピー ※必要な
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象の方全員が市町村民税が非課税の場合申請者（患者又は保護者）の収入（注）を次頁の表に適用 （注）市町村民税非課税証明書に記載されている「合計所得額と公的年金等収入額」及び遺族年金、障害年金などの年額を合計した額 ●その他人工
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様式７号の１ 様式７号の１!Print_Area この申請書に様式７号の２「療養証明書」（医療機関等による証明）を添付してください。 特定疾患等療養費支給申請書 (宛先) (医療機関・調剤薬局用) 埼玉県知事 年月日 申請者 郵便番号 及び住所 〒 フリガナ 氏名 日
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/tokutei_ryouyou_sinsei_iryou.xlsx種別：エクセル サイズ：23.677KB
様式７号の５ 様式７号の５!Print_Area この申請書に様式７号の６「療養証明書」（居宅サービス事業者による証明）を添付してください。 ただし、医療保険で訪問看護等サービスを支払った場合は様式７号の２を添付してください。 特定疾患等療
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/tokuteiryouyouhisinnseisyokyotaku0704.xlsx種別：エクセル サイズ：20.971KB
ださい。 （申請者名義の口座であること） 金融機関名口座名義（カタカナ） 普通当座この申請書に様式７号の６「療養証明書」（居宅サービス事業者による証明）を添付してください。 特定疾患等療養費支給申請書埼玉県知事年月日申請者郵便番
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様式７号の３ 様式７号の３!Print_Area この申請書に様式７号の４「療養証明書」（医療機関等による証明）を添付してください。 特定疾患等療養費支給申請書 (宛先) (介護医療院・介護療養型医療施設用) 埼玉県知事 年月日 申請者 郵便番号 及び住所 〒 フ
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/tokuteiryouyouhisinnsesyokaigo0704.xlsx種別：エクセル サイズ：21.031KB
義（カタカナ） 年月～年月分を下記のとおり申請します。 公費負担者番号受給者氏名この申請書に様式７号の４「療養証明書」（医療機関等による証明）を添付してください。 特定疾患等療養費支給申請書埼玉県知事年月日申請者郵便番号及び
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/tokuteiryouyouhisinnsesyokaigo0704pdf.pdf種別：pdf サイズ：76.016KB