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介護を受けた日がある場合は、当該介護を受けた年月日及び時間並びに当該介護費用として一の月に支出した額を証明することができる書類（ただし、２回目以後の請求において一の月に介護費用を支出せず介護を受けた日がある

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護を受けた日がある場合は、当該介護を受けた年月日及び時間並びに当該介護費用として一の月 に支出した額を証明することができる書類（ただし、２回目以後の請求において一の月に介護費用を支出せず介護を受け "た日がある場

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年月日 ×円 ××円 ×× 円×日間円×日間円×日間医学管理診断書料入院室料差額 （※詳細は別添上級室・個室等証明書のとおり） 薬剤深夜・緊急その他基準薬剤薬剤日摘要年月日から日まで月年診療期間診療実日数日日月年傷病の経過入院

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画像 入院 入院年月日 病・診・衣 入院基本料・加算 日間 診断書料 入院室料差額 （※詳細は別添上級室・個室等証明書のとおり） 特定入院料・その他 食事 基準 診療報酬点数表により計算できるもの 合計点数点×１点単価円 診療報酬点数により計算で

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療実日数2 日日月年傷病の経過薬剤 53 基準薬剤医学管理診断書料入院室料差額 （※詳細は別添上級室・個室等証明書のとおり） 224 薬剤深夜・緊急診断書作成に係る費用については、 消費税法により非課税とされています。

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診断書、死体検案書、検視調書その他職員の死亡の事実及びその死亡が公務又は通勤により生じたものであることを証明する書類又はその写し （２）請求者及び請求者以外の遺族補償年金を受けることができる遺族の氏名及び死亡職

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/06_y14_r803.pdf種別：pdf サイズ：276.27KB

断書、死体検案書、検視調書その他職員の死亡の事実及びその死亡が公務又は通勤により生じたものであるこ とを証明する書類又はその写し （２）請求者及び請求者以外の遺族補償年金を受けることができる遺族の氏名及び死亡職員

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/06_y14_r803.xlsx種別：エクセル サイズ：41.329KB

支部様式第６号看護証明書 （注）完全看護が実施されている病院で、さらに付添看護を必要とする場合は、その理由を詳細に上部余白に記入すること。 上記のとおり相違ないことを証明します。 医療機関の年月日看護師が得られなかった

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支部様式第6号 支部様式第6号!Print_Area 支部様式第６号 看護証明書 所属 認定番号 氏名 傷病名 入院期間 年 月 日から 日まで 日間 付添看護を必要とした場合 看護人の種別 被災職員との続柄 （ ） 付添看護を必要とした理由 （病状等を具体 的に記

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付添看護を必要とした理由令和４ 令和４年10月11 氏名住所申立人（被災者） 年月日所在地名称担当医師看護証明書 （注）完全看護が実施されている病院で、さらに付添看護を必要とする場合は、その理由を詳細に上部余白に記入すること。

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