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業務従事証明書 年月日 埼玉県知事あて 医薬品販売業者名 代表者氏名 （許可番号：） 管理者氏名 下記の者の業務は、以下のとおりであることを証明します。 氏名 （生年月日・年月日） 住所 〒 店舗、卸売販売業の名称 店舗、卸売販売業の所在地 １．業務期

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/110295/juujisyoumeisyo-kai.doc種別：ワード サイズ：24.531KB

、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律等、薬事に関する業務に責任を有する役員であることを証明します。 令和年月日 住所 氏名

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/110295/sosikizu-kai.docx種別：ワード サイズ：25.596KB

、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律等、薬事に関する業務に責任を有する役員であることを証明します。 令和３年８月１日住所埼玉県さいたま市北区別所町１０７－１ 株式会社さいたま氏名代表取締役社長埼玉

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法第５条第３号イからトまでに該当することの有無該当しない ７参考事項・担当者：埼玉次郎連絡先：０４８－○○○－○○○ ・登記事項証明書、誓約書、疎明書は令和○年○月○日に○○保健所に提出した高度管理医療機器販売・貸与業許可申請書に添付済みのため省略。 （

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/110347/53-koudo-sinnki-rei2.pdf種別：pdf サイズ：134.048KB

の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律等、薬事に関する業務に責任を有する役員は○印のものであることを証明します。 令和３年８月１日住所埼玉県さいたま市北区別所町１０７－１ 株式会社さいたま氏名代表取締役社長埼玉太

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/110347/gyoumubunnsyouhyou-rei.pdf種別：pdf サイズ：78.691KB

の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律等、薬事に関する業務に責任を有する役員は○印のものであることを証明します。 令和年月日 住所 氏名 eq \o\ad(役員名, ) eq \o\ad(業務内容, )

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/110347/gyoumubunsyouhyou-kai.docx種別：ワード サイズ：15.28KB

従事年数証明書 年月日 埼玉県知事あて 業者名 代表者氏名 下記の者の実務は、以下のとおりであることを証明します。 記 氏名 住所 営業所の名称 （業態：許可番号：） 営業所の所在地 動物用医療機器の販売又は賃貸に関する実務に従事してい

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従事年数証明書令和３年８月１日埼玉県知事あて業者名埼玉県さいたま市北区別所町○○○－○ 株式会社さいたま代表者氏名代表取締役社長埼玉太郎下記の者の実務は、以下のとおりであることを証明します。 記 1氏名埼玉次郎 2住所さい

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、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律等、薬事に関する業務に責任を有する役員であることを証明します。 令和年月日 住所 氏名

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/110347/sosikizu-kai.docx種別：ワード サイズ：25.596KB

、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律等、薬事に関する業務に責任を有する役員であることを証明します。 令和３年８月１日住所埼玉県さいたま市北区別所町１０７－１ 株式会社さいたま氏名代表取締役社長埼玉

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