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満30～35歳未満35～40歳未満 ・精神障害（精神障害者保健福祉手帳を所持している利用者についてご記入ください。 ） ○要介護区分の状況（介護保険対象サービス事業所のみご記入ください。 ） 名名名名名名 ○サービス利用期間の状況（保育所を除く）

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/241416/0516raihube-sumisono01.pdf種別：pdf サイズ：163.589KB

「重複障害」に記入ください。 ・精神障害（精神障害者保健福祉手帳を所持している利用者についてご記入ください。 ） ○要介護区分の状況（介護保険対象サービス事業所のみご記入ください。 ） 名名名名名名 ○サービス利用期間の状況名名名名名

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/241416/0516siteisyougaihukusisa-bisujigyousyokirameki01.pdf種別：pdf サイズ：338.972KB

「重複障害」に記入ください。 ・精神障害（精神障害者保健福祉手帳を所持している利用者についてご記入ください。 ） ○要介護区分の状況（介護保険対象サービス事業所のみご記入ください。 ） 名名名名名名 ○サービス利用期間の状況名名名名名

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/241416/0516siteisyougaihukusisa-bisuzigyousyokagayaki01.pdf種別：pdf サイズ：352.198KB

「Ａ」には丸付きのＡを含む。 ・精神障害（精神障害者保健福祉手帳を所持している利用者についてご記入ください。 ） ○要介護区分の状況（介護保険対象サービス事業所のみご記入ください。 ） 名名名名名名 ○サービス利用期間の状況（保育所を除

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/241416/0516tokorozawadongurinoie01.pdf種別：pdf サイズ：273.918KB

「重複障害」に記入ください。 ・精神障害（精神障害者保健福祉手帳を所持している利用者についてご記入ください。 ） ○要介護区分の状況（介護保険対象サービス事業所のみご記入ください。 ） 名名名名名名障害区分１級２級３級４級５級内部

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/241416/060306carehomefujinomi01.pdf種別：pdf サイズ：326.729KB

名器質精神病名名名中毒精神病名名名合計名名名その他の精神疾患名名 【評価機関】株式会社ブルーライン2/5 ○要介護区分の状況（介護保険対象サービス事業所のみご記入ください。 ） 名名名名名名 ○サービス利用期間の状況名名名名名

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/241416/060306kashinokigakuen01.pdf種別：pdf サイズ：386.348KB

「重複障害」に記入ください。 ・精神障害（精神障害者保健福祉手帳を所持している利用者についてご記入ください。 ） ○要介護区分の状況（介護保険対象サービス事業所のみご記入ください。 ） 名名名名名名自立・要支援要介護１要介護２要介護

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/241416/060306tokorozawashiritukyanbasu01.pdf種別：pdf サイズ：326.851KB

「Ａ」には丸付きのＡを含む。 ・精神障害（精神障害者保健福祉手帳を所持している利用者についてご記入ください。 ） ○要介護区分の状況（介護保険対象サービス事業所のみご記入ください。 ） 名名名名名名 ○サービス利用期間の状況（保育所を除

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/241416/060515laifube-suyasio01.pdf種別：pdf サイズ：155.211KB

1 55～60歳未満合計 19 名 ※「Ａ」には丸付きのＡを含む。 名名名合計名名精神疾患の区分名その他の精神疾患 ○要介護区分の状況（介護保険対象サービス事業所のみご記入ください。 ） 名名名名名名 ○サービス利用期間の状況（保育所を除く） 名名

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/241416/060517kayanoki01-01.pdf種別：pdf サイズ：312.381KB

名名てんかん名名名非定型精神病名名名器質精神病名名名中毒精神病名名名合計名名名その他の精神疾患名名 ○要介護区分の状況（介護保険対象サービス事業所のみご記入ください。 ） 名名名名名名 ○サービス利用期間の状況（保育所を

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/241416/060517kayanoki01-02.pdf種別：pdf サイズ：316.849KB