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電話等を用いた診療の実施の有無対応診療科担当医師名対面診療が必要と判断した場合に連携する医療機関名 （複数ある場合は複数、住所も併せて記載） 例○○医院000-0000東京都千代田区・・・080-0000-0000 http://www…○○ 内科小児科 〇〇〇〇 〇〇〇〇 ○○病院（東京都○○区・・・） ○○病院（埼玉県○○市・・・）

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19958/jimurenraku2.pdf種別：pdf サイズ：462.728KB

様式１ 複数の医療機関から処方箋を受け付けていることの届出書 主な医療機関名及び所在地（略式不可） １ヶ月平均 の処方箋の受付枚数 全体に対 する割合 医療機関名 枚 ％ 所在地 医療機関名 枚 ％ 所在地 医療機関名 枚 ％ 所在地 医療機関名 枚 ％

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19958/yosiki1seisinsyohousen.doc種別：ワード サイズ：56KB

る情報について随時報告及び連絡している主な医療機関の名称及び所在地を記載すること。医療機関は可能な限り複数記載すること。医療機関の敷地内に開設している薬局においては、当該医療機関以外の医療機関も記載すること。 （

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/199604/20260316yousiki_1.xlsx種別：エクセル サイズ：507.897KB

随時報告及び連絡しているがんに係る専門的な医療機関の名称及び所在地を記載すること。医療機関は可能な限り複数記載すること。医療機関の敷地内に開設している薬局においては、当該医療機関以外の医療機関も記載すること。 「

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/199604/20260316yousiki_2.xlsx種別：エクセル サイズ：625.082KB

る情報について随時報告及び連絡している主な医療機関の名称及び所在地を記載すること。医療機関は可能な限り複数記載すること。医療機関の敷地内に開設している薬局においては、当該医療機関以外の医療機関も記載すること。

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/199604/tekigohyo_chiiki3.docx種別：ワード サイズ：40.013KB

情報について随時報告及び連絡している主な医療機関の名称及び所在地を記載すること。 医療機関は可能な限り複数記載すること。 医療機関の敷地内に開設している薬局においては、当該医療機関以外の医療機関も記載すること。 ５（

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/199604/tekigohyo_chiiki3.pdf種別：pdf サイズ：312.483KB

随時報告及び連絡しているがんに係る専門的な医療機関の名称及び所在地を記載すること。医療機関は可能な限り複数記載すること。医療機関の敷地内に開設している薬局においては、当該医療機関以外の医療機関も記載すること。 「

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/199604/tekigohyo_senmon.docx種別：ワード サイズ：35.71KB

時報告及び連絡しているがんに係る専門的な医療機関の名称及び所在地を記載すること。 医療機関は可能な限り複数記載すること。 医療機関の敷地内に開設している薬局においては、当該医療機関以外の医療機関も記載すること。 「会

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/199604/tekigouhyo_senmon.pdf種別：pdf サイズ：146.424KB

設を前提とするとして活用する。 ・施設整備にあたっては、候補地①②の内1箇所のみを活用することを想定しているが、複数候補地を組み合わせた提案を妨げるものではない。 ３．公園へのアクセスについて・現在、公園への主要なアクセス経

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/199624/kentouan3.pdf種別：pdf サイズ：437.746KB

所属 役職 （フリガナ） 名前 連絡先 TEL FAX E-mail サウンディングを希望する施設に「〇」を記入してください。※複数選択可能 屋内５０ｍ水泳場→サウンディング項目１へ スポーツ科学拠点施設→サウンディング項目２へ 【サウンディング項目１】屋内５０ｍ水泳

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