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含む。その場合は「第33条第１項・第３項入院」、「第33条第２項・第３項入院」又は「第33条の６第２項入院」と記載すること。）なお、複数の入院形態を経ている場合には、順に記載すること。 3生活歴及び現病歴の欄は、他診療所及び他病院での受診歴

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のときの入院形態を記載すること（特例措置による入院を含む。 その場合は「特例措置入院」と記載すること。 ）。 なお、複数の入院形態を経ている場合には、順に記載すること。 ３生活歴及び現病歴の欄は、他診療所及び他病院での受診歴をも聴

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115874/r6_4_1_saisoku_sinkyuu.pdf種別：pdf サイズ：4550.896KB

（病状等） 注１病棟ごと、行動制限の種別ごとにまとめて記入すること。 注２対象期間中（本調査票作成月１か月間）に複数回に渡って行動制限が行われた入院者については、指示があった日時ごとに全てを記入すること。 注３一人の入院

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115874/zitti_kyousahyou.doc種別：ワード サイズ：311.5KB

月日 〒 住所 電話番号 施設名 所属長名 （ふりがな） 氏名 ※ メールアドレス ※同コースで同じアドレスの複数人使用は不可 生年月日 年 月 日生（ 歳） ※西暦で入力 性別 □ 男 女 無回答 勤務先名称 【】医師（基礎） 9/14～10/28 対面 10/29 ＊ 人数調整で対面研修日を変更し

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の指定に当たっては、当該保険医療機関が満たす選定基準及び診療応需体制に応じて、依存症等のいずれかもしくは複数の依存症に係る専門機関として指定する。 （指定の手続） 第５条指定を希望する保険医療機関は、様式第1号により

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115957/030331youkou.pdf種別：pdf サイズ：168.118KB

特化した専門プログラムを有する外来医療の診療実績（直近１か年） ◆専門プログラムへの参加人数を記入すること（複数実施の場合は参加総数を計上すること。） プログラムの名称等 （５）診療実績を報告する担当者の所属・氏名 担当者所属・

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その場合は「第33条第１項・第４項入院」、「第33条第３項・第４項入院」又は「第33条の７第２項入院」と記載すること。 ）なお、 複数の入院形態を経ている場合には、順に記載すること。 3生活歴及び現病歴の欄は、他診療所及び他病院での受診歴をも

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115957/290711_tuuti_betten2.pdf種別：pdf サイズ：277.726KB

指定医氏名指定医番号指導期間年月日～年月日 ※指導期間は、７．の期間と一致すること。 当該期間における指導医が複数いる場合は全ての指導医について記載すること。 (2)ケースレポートの証明このケースレポートは、私が常勤として勤

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合的に判断し、依存症専門医療機関を選定し、選定した依存症専門医療機関のうち、依存症治療拠点機関を１箇所又は複数箇所選定する。 選定基準を満たさなくなった場合には上記同様に総合的な判断の上で選定を取り消すこととす

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措置診察の要否を決定する。 事前調査で得られた情報は、事前調査票に記録する。 事前調査に際しては可能な限り複数名の職員で行うことが望ましく、当該職員は法第48条第１項に規定する「精 8 神保健福祉相談員」等の専門職であるこ

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