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様式３） 複数名訪問看護の同意の有無等の報告書 記入日令和年月日 報告者 訪問看護ステーション 所在地 訪問看護ステーション名 電話番号 メールアドレス 担当者名（ふりがな） 以下のとおり、報告します。 １訪問看護療養費に係る利用者

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記入例（様式３） 複数名訪問看護の同意の有無等の報告書 記入日令和○年○月○○日 報告者 訪問看護ステーション 所在地 さいたま市浦和区高砂３－１５－１ 訪問看護ステーション名 コバトン訪問看護ステーション 電話番号 ０４８（８３０）３５４３ メールアドレス

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様式４） 複数人訪問費用補助事業（公的医療保険を利用する訪問看護）補助金現況報告書 ※事前協議した期間内を経過した場合は、改めて様式１により事前協議が必要 現況報告事業者 訪問看護ステーション 所在地 訪問看護ステーション

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記入例（様式４） 複数人訪問費用補助事業（公的医療保険を利用する訪問看護）補助金現況報告書 ※事前協議した期間内を経過した場合は、改めて様式１により事前協議が必要 現況報告事業者 訪問看護ステーション 所在地 さいたま市浦和

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/103103/yousiki4kinyuureigennkyouhoukoku.docx種別：ワード サイズ：25.944KB

様式第１号（第９条関係） 複数人訪問費用補助事業（公的医療保険を利用する訪問看護） 補助金交付申請書 令和年月日 （宛先） 埼玉県知事 法人の所在地 法人名 代表者氏名 標記について、次により複数人訪問費用補助事業（公的医療保険を利用

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様式第２号（第１０条関係） 複数人訪問費用補助事業（公的医療保険を利用する訪問看護） 補助金交付決定通知書 医人第号 令和年月日 様 埼玉県知事印 令和年月日付けで申請のあった複数人訪問費用補助事業（公的医療保険を利用する訪問

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様式第３号（第１２条関係） 複数人訪問費用補助事業（公的医療保険を利用する訪問看護）補助金 変更（中止・廃止）承認申請書 令和年月日 （宛先） 埼玉県知事 法人の所在地 法人名 代表者氏名 令和年月日付け医人第号で補助金の交付決定の通知を

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様式第４号（第１２条関係） 複数人訪問費用補助事業（公的医療保険を利用する訪問看護）補助金 変更（中止・廃止）承認通知書 医人第号 令和年月日 様 埼玉県知事印 令和年月日付けで申請のあった複数人訪問費用補助事業（公的医療保険を利用

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様式第６号（第１４条関係） 複数人訪問費用補助事業（公的医療保険を利用する訪問看護） 補助金交付額確定通知書 医人第号 令和年月日 様 埼玉県知事印 令和年月日付け医人第号で交付決定の通知をした複数人訪問費用補助事業（公的医療

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様式第７号（第１５条関係） 複数人訪問費用補助事業（公的医療保険を利用する訪問看護） 補助金交付請求書 令和年月日 （宛先） 埼玉県知事 法人の所在地 法人名 代表者氏名 令和年月日付け医人第号で補助金の確定の通知を受けた複数人訪問

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