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欄にそのときの入院形態を記載すること（特例措置による入院を含む。その場合は「特例措置入院」と記載すること。）。なお、複数の入院形態を経ている場合には、順に記載すること。 ３生活歴及び現病歴の欄は、他診療所及び他病院での受診歴

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115874/050331_16_hyouzi.doc種別：ワード サイズ：105.5KB

欄にそのときの入院形態を記載すること（特例措置による入院を含む。その場合は「特例措置入院」と記載すること。）。なお、複数の入院形態を経ている場合には、入院した年月日も併せて記載すること。 ３今回の医療保護入院の入院期間の欄

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115874/r6_4_1_15_ihonyuuinntodoke.doc種別：ワード サイズ：53.5KB

欄にそのときの入院形態を記載すること（特例措置による入院を含む。その場合は「特例措置入院」と記載すること。）。なお、複数の入院形態を経ている場合には、入院した年月日も併せて記載すること。 ３今回の医療保護入院の入院期間の欄

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115874/r6_4_1_15_ihonyuuinntodoke_hyouzi.doc種別：ワード サイズ：110KB

含む。その場合は「第33条第１項・第３項入院」、「第33条第２項・第３項入院」又は「第33条の６第２項入院」と記載すること。）なお、複数の入院形態を経ている場合には、順に記載すること。 3生活歴及び現病歴の欄は、他診療所及び他病院での受診歴

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115874/r6_4_1_ninninyuunn_taiinnseigenn_kiroku.doc種別：ワード サイズ：57.5KB

のときの入院形態を記載すること（特例措置による入院を含む。 その場合は「特例措置入院」と記載すること。 ）。 なお、複数の入院形態を経ている場合には、順に記載すること。 ３生活歴及び現病歴の欄は、他診療所及び他病院での受診歴をも聴

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115874/r6_4_1_saisoku_sinkyuu.pdf種別：pdf サイズ：4550.896KB

（病状等） 注１病棟ごと、行動制限の種別ごとにまとめて記入すること。 注２対象期間中（本調査票作成月１か月間）に複数回に渡って行動制限が行われた入院者については、指示があった日時ごとに全てを記入すること。 注３一人の入院

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115874/zitti_kyousahyou.doc種別：ワード サイズ：311.5KB

月日 〒 住所 電話番号 施設名 所属長名 （ふりがな） 氏名 ※ メールアドレス ※同コースで同じアドレスの複数人使用は不可 生年月日 年 月 日生（ 歳） 性別 □ 男 女 無回答 勤務先名称 【】医師（基礎） 9/16～10/29 対面 10/30 ＊ 人数調整で対面研修日を変更していただく

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の指定に当たっては、当該保険医療機関が満たす選定基準及び診療応需体制に応じて、依存症等のいずれかもしくは複数の依存症に係る専門機関として指定する。 （指定の手続） 第５条指定を希望する保険医療機関は、様式第1号により

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115957/030331youkou.pdf種別：pdf サイズ：168.118KB

特化した専門プログラムを有する外来医療の診療実績（直近１か年） ◆専門プログラムへの参加人数を記入すること（複数実施の場合は参加総数を計上すること。） プログラムの名称等 （５）診療実績を報告する担当者の所属・氏名 担当者所属・

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その場合は「第33条第１項・第４項入院」、「第33条第３項・第４項入院」又は「第33条の７第２項入院」と記載すること。 ）なお、 複数の入院形態を経ている場合には、順に記載すること。 3生活歴及び現病歴の欄は、他診療所及び他病院での受診歴をも

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115957/290711_tuuti_betten2.pdf種別：pdf サイズ：277.726KB