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別紙１ Sheet2 Sheet3 事業計画書 法人名 施設名 補助対象分の借入内容 本年度償還計画 補助金所要額 番号 備考 借入年月日 借入資金の種類 借入額（無利子分を除く） 利率 償還期間 前年度末現在残高 元金 利子 償還期日 償還額 新築資金 増改築資金 借

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別紙２ Sheet2 Sheet3 補助金所要額計算書 法人名 施設名 番号 利子償還額 Ａ 借り換えによる重複利子分（α） 利率 Ｂ Ｃ＝ （Ａ‐α）×0.015（又は0.02）／B 借入額（無利子分を除く） D 借入額のうちの土地取得資金額 E F＝ D-E／D 補助金基本額１ G＝C×F 他の補助金額 I

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別紙３ Sheet2 Sheet3 &L 事業実績報告書 法人名 施設名 補助対象分の借入内容 本年度償還実績 補助金所要額 番号 交付決定額 受入済額 差引過不足額 借入年月日 借入資金の種類 借入額（無利子分を除く） 利率 償還期間 元金 利子 償還期日 償還額 新築

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の支払いが証明できるもの （注）別紙３、４は機構への返済分、銀行への返済分、それぞれ作成してください。 交付確定補助金請求支払い借り換えの場合は事前協議を行います。 承認借換手続き開始 ○機構への繰上償還申請 ○銀行との本契約 □銀

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作成・事前協議書（様式１号） ・借り換え計画書（別紙１） ・指定金融機関融資証明書（別紙２） 審査事務支払事務交付確定補助金請求支払い交付申請交付決定借換手続き開始 ○機構への繰上償還申請 ○銀行との本契約 ○変更交付申請・様式第２号変更

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借入（承認された借入でない） 借り換え条件（要綱第５条）の適否について OK NG NG 介護老人保健施設整備利子補助金交付要綱第１条第１項に定める平成２５年４月１日以降に（独）福祉医療機構・年金福祉事業団からの借入れを民間金融機関

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別紙4 Sheet2 Sheet3 補助金所要額計算書 法人名 施設名 番号 利子償還額 Ａ 借り換えによる重複利子（α） 利率 Ｂ Ｃ＝ （Ａ‐α）×0.015（又は0.02）／B 借入額（無利子分を除く） D 借入額のうちの土地取得資金額 E F＝ D-E／D 補助金基本額１ G＝C×F 他の補助金額 I 補

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埼玉県介護老人保健施設整備利子補助金交付要綱 （趣旨） 第１条県は、介護老人保健施設の整備を促進するため、医療法人、社会福祉法人等（以下「法人」という。 ）が、独立行政法人福祉医療機構及び年金福祉事業団（以下、「機構等」という。 ）から、介護老

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令和年度埼玉県介護老人保健施設整備利子補助金 交付申請書（今年度に借り換えを行っていない場合） 提出書類チェックリスト 交付申請に必要な書類 ✓欄 １ 交付申請書（様式第１号） （１）申請額は、事業計画書の「補助金所要額」欄の額と一致

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号 令和年月日 （あて先） 埼玉県知事 所在地 法人名 代表者名 令和年度埼玉県介護老人保健施設整備利子補助金交付申請について このことについて、下記のとおり補助金を交付されるよう、関係書類を添えて申請します。 記 １申請額金円 ２

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