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参考様式１ 埼玉県軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用補助金に係る事業実績報告書（変更） 番号 年月日 （あて先） 埼玉県知事大野元裕 法人名 法人代表者氏名 埼玉県軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用補助金に係

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告）'!Print_Area '別表３（当初申請、変更申請）'!Print_Area 別表１ R7.11.18ver. 埼玉県軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用補助金所要額調書 （単位：円） （施設名） 総事業費 サービスの提供に 減免予定額 県費補助 （備考） 要する費用 県費補助所要額のうち、 支出

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様式第１号 埼玉県軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用補助金交付申請書 番号 令和７年月日 （あて先） 埼玉県知事大野元裕 法人所在地 法人名 理事長名 下記により、令和７年度埼玉県軽費老人ホームのサービスの提供に要す

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ださい。 □入居者の氏名等の個人情報は削除してください。 □埼玉県軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用補助金変更交付申請書（様式第４号） □文書番号、日付を記入しましたか。 □様式第４号に記入しましたか。 □予算書（補正を行った場

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令和７年度軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用補助金変更交付申請書の留意事項 １補助金所要額内訳書（別表２）について予算の補正を行った施設は、補正後の予算額で作成し、予算書の写しを提出してください（原本証明

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長様埼玉県福祉部高齢者福祉課長草野敏行（公印省略） 令和７年度軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用補助金変更交付申請書の提出について（通知） 県の高齢者福祉行政の推進につきましては、日頃格別の御協力をいただき

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長様埼玉県福祉部高齢者福祉課長草野敏行（公印省略） 令和７年度軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用補助金実績報告書及び実績報告書（変更）の提出について（通知） 県の高齢者福祉の推進につきましては、日頃格別の御協力

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19806/r7jisseki-tsuchi.pdf種別：pdf サイズ：75.584KB

旨御記入ください。 変更交付決定額から変更がある場合 埼玉県軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用補助金に係る事業実績報告書(変更） （参考様式1） 文書番号、日付を記入しましたか。 法人名、法人代表者氏名を記入しましたか。（

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19806/r7jissekirepot-checksheet.xlsx種別：エクセル サイズ：33.09KB

この用紙は参考様式です。 補助金受領委任状 記 施設所在地 施設名 委任者氏名 令和７年７月日 法人所在地 社会福祉法人名 理事長氏名

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様式第３号（１） 埼玉県軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用補助金概算払請求書 令和７年７月日 （あて先） 埼玉県知事大野元裕 法人所在地 法人名 理事長名 令和７年度埼玉県軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用補

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19806/r7keihi01-seikyuusyoyoushiki-1.docx種別：ワード サイズ：19.506KB