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予算書 （記載例） （参考様式） 令和〇年度埼玉県病床機能転換促進事業費補助金 歳入歳出予算書（抄本） （単位：円） 歳入 歳出 項目 金額 備考 県補助金 埼玉県病床機能転換促進事業 補助対象事業分 （令和7年度） 計 0 この予算書の抄本は、原本と相違ない

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事業出来高見込調書 事業出来高見込調書(記載例) 別記様式（第３条関係） 埼玉県病床機能転換促進事業費補助金事業出来高見込調書 開設者名 施設名 １事業施工状況（年月日着工予定～年月日完成予定） 区分 施工面積 工事施工率 金額 備考 ㎡ ％ 円

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別紙５（設備必要理由書） 別紙５ 埼玉県病床機能転換促進事業費補助金設備整備必要理由書 開設者名 施設名 № 品名 数量 病床機能転換に必要な理由

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日 埼玉県知事あて 開設者所在地 開設者団体名 代表者職氏名 （施設名） （） 埼玉県病床機能転換促進事業費補助金交付申請書 下記のとおり病床機能転換促進事業を実施したいので、関係書類を添えて補助金の交付を申請します。 記 １申請金

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日 埼玉県知事あて 開設者所在地 開設者団体名 代表者職氏名 （施設名） （） 埼玉県病床機能転換促進事業費補助金状況報告書 令和年月日付け医第号により補助金の交付決定のあった病床機能転換促進事業の令和年月日現在の遂行状況に

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日 埼玉県知事あて 開設者所在地 開設者団体名 代表者職氏名 （施設名） （） 埼玉県病床機能転換促進事業費補助金実績報告書 令和年月日付け医第号により交付決定のあった埼玉県病床機能転換促進事業費補助金について、下記のとおり関

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円未満の端数が生じた場合は、これを切り捨てた額を記入すること。 ※4実績報告書提出時に概算払により受入済の補助金額があれば記入すること。

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設置場所を明示した建物平面図を添付すること。 ６財源内訳（施設整備費＋設備整備費） 金額（円） 備考（内訳） （１）県補助金 （２）市町村補助金 （３）地方債 （４）寄附金 （５）借入金 （６）自己財源他 計 ７その他参考事項

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予算書 （記載例） （参考様式） 令和７年度埼玉県病床機能転換促進事業費補助金 歳入歳出決算（見込）書（抄本） （単位：円） 歳入 歳出 項目 金額 備考 県補助金 埼玉県病床機能転換促進事業 補助対象事業分 （令和３年度） 計 0 この決算（見込）書の抄本は、原本

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事業出来高調書 事業出来高調書(記載例) 別記様式（第３条関係） 埼玉県病床機能転換促進事業費補助金事業出来高調書 開設者名 施設名 １事業施工状況（年月日着工～年月日完成予定） 区分 施工面積 工事施工率 金額 備考 ㎡ ％ 円 ２工事進捗予定 工

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