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３事業実績報告書（別紙２） ４添付書類 （１）当該事業に係る収支決算書（見込み）の抄本（当該補助事業の決算額を備 考欄に明記すること。） （２）その他参考となる資料 事務担当者 氏名 電話番号 メールアドレス 記入例 押印不要 提出書類に関し、調

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い。 別紙２－１ 研修詳細報告書 日にち 曜日 研修内容（ＯＪＴ研修内容） ＯＪＴ 指導者 （氏名） 同行件数 （計／日） 備考欄 同行訪問―訪問先の利用者の状況※記入内容：利用者ごとに、主たる傷病名【医療処置・ケアなど】 同行訪問以外 記入例 2017/06/01 木 ①肺気腫、慢性呼吸不

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は、公開になっているのか。 法人（事務局長）：公開となっている。 佐藤委員長：今の鶴田委員の御意見は、この報告書の備考欄に述べられたような内容を付け加えたらどうかという意見か。 鶴田委員：この報告書を踏まえ、平成２９年度以降の計画

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するものの□内にレ印を記入すること。 (注)２建築設備に係る定期検査報告概要書の写しの交付を申し出る場合は、備考欄にその旨を記入すること。 ※下記は記入しないでください 受付印 受付番号 決裁欄 伺い）別紙のとおり交付してよいか。

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議決権数 合計 (7)役員の構成 職名 氏名 備考 代表理事 理事 同 同 同 同 同 監事 同 注：備考欄には、役員の略歴を記載すること。 (8)従業員等の人数 従業員数 人 受入出向者数 人 (9)地域医療連携推進評議会の構成員 氏名 備考 注：評議員については、備

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○○日 (6)社員の構成氏名又は名称議決権数合計 (7)役員の構成職名氏名備考代表理事理事 同同同同同監事同注：備考欄には、役員の略歴を記載すること。 (8)従業員等の人数従業員数人受入出向者数人 (9)地域医療連携推進評議会の構成員

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２）「特殊の関係」欄には、貸主が参加法人等であれば「参加法人等」と、代表理事であれば「代表理事」等と記載すること。 （３）「備考」欄には、賃借に際し、権利金、敷金の支払の有無及びその支払金額を記載すること。 ○「⑥社員等からの借入金の明細」 社員等か

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項に基づき、前任の監事は後任者が就任するまでその業務に当たることとなる。 （定款例第29条第４項及び同項の備考欄参照） 【医療連携推進方針】 Ａ医療連携推進方針の変更については、都道府県の認可等は不要であるが、 医療連携推進方

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）「特殊の関係」欄には、貸主が参加法人等であれば「参加法人等」と、代表理事であれば 「代表理事」等と記載すること。 （３）「備考」欄には、賃借に際し、権利金、敷金の支払の有無及びその支払金額を記載すること。 ○「⑥社員等からの借入金の明細」 （１）社員等

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国等を記載すること。 証明書を２通以上必要とする場合においては、提出先国等ごとの通数を記載すること。 ８．備考欄には、国からの証明が必要となる理由を記載すること。 ９．課名は、製造販売業者に関する証明（様式２－１）を申請する場合

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