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介護報酬・加算状況を確認（料金表は事業所所在地の地域単価を反映させること） 協力医療機関との契約書等□ 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （別紙２） □郵便番号、氏名、住所等の記載誤りがないことを確認介護給付費算定に係

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19915/tenken02_ho-mon_nyuuyoku0303.pdf種別：pdf サイズ：162.302KB

本情報報告様式 （書面調査用） □※報告様式は、県ホームページのサイト内検索で『介護サービス情報の公表』と検索介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (別紙１、１－２) □添付書類は県ホームページ「さいたま介護ねっと」の「介護給付費等に係る

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19915/tenken03_ho-mon_kango0303.pdf種別：pdf サイズ：178.463KB

変更がない場合は提出不要） ※届出様式は、県ホームページのサイト内検索で『介護サービス業務管理体制』と検索介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （別紙２） □郵便番号、氏名、住所等の記載誤りがないことを確認介護給付費算定に

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19915/tenken04_ho-mon_riha0303.pdf種別：pdf サイズ：157.524KB

者評価の実施状況老人福祉法の届出□※届出様式は、県ホームページのサイト内検索で『老人福祉法』と検索申送事項介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （別紙２） □郵便番号、氏名、住所等の記載誤りがないことを確認介護給付費算定

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19915/tenken06_tu-sho_kaigo0303_2.pdf種別：pdf サイズ：175.968KB

（キャンセル料金、支払方法等） □介護報酬・加算状況を確認（料金表は事業所所在地の地域単価を反映させること） 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （別紙２） □郵便番号、氏名、住所等の記載誤りがないことを確認介護給付費算定に

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19915/tenken07_tu-riha0303_2.pdf種別：pdf サイズ：179.524KB

あって、本体施設と同時に申請する場合は省略可】 □現在事項全部証明書又は履歴事項全部証明書 □目的の中に、介護給付にあっては「短期入所生活介護事業」・「居宅サービス事業」等、介護予防にあっては「介護予防短期入所生活介護事業」・「介護予

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３） 運営規程 □記載誤りがないことを確認（名称、所在地、勤務表）※他書類との整合性にも注意 □実施地域の特定 □保険給付の対象とならない費用・利用料の積算根拠 （□居住費（特別室代）□特別食事代□食費□理美容代□その他の日常生活費など） □緊急時の対

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３） 商業登記事項証明書（直近３か月以内の原本） □現在事項全部証明書又は履歴事項全部証明書 □目的の中に、介護給付にあっては、「特定施設入居者生活介護事業」・「居宅サービス事業」等、介護予防にあっては、「介護予防特定施設入居者生活介護

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１１） 商業登記事項証明書（直近３か月以内の原本） □現在事項全部証明書又は履歴事項全部証明書 □目的の中に、介護給付にあっては「福祉用具貸与事業」・「居宅サービス事業」等、介護予防にあっては「介護予防福祉用具貸与事業」・「介護予防サービス

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19915/tenken11_hukusiyo-gu0303.pdf種別：pdf サイズ：162.012KB

本） 【福祉用具貸与と同時申請の場合には省略可】 □現在事項全部証明書又は履歴事項全部証明書 □目的の中に、介護給付にあっては「特定福祉用具販売事業」・「居宅サービス事業」等、介護予防にあっては「特定介護予防福祉用具販売事業」・「介護予防

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19915/tenken12_hanbai0303.pdf種別：pdf サイズ：156.442KB