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務大臣が定める最高限度額を記入すること。 以下「令」という。 ）附則第３条の２第１項の表の上欄に掲げる年金たる給付を受ける者であるときは、「□__________の被保険者で類、年額及び支給開始年月等を記載した書類を添付すること。 ただし、基金が情

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公務員災害補償法施行令（昭和42年政令第274号。 以下「令」という。）附則第３条の２第１項の表の上欄に掲げる年金たる給付を受ける者であるときは、「□__________の被保険者 であった。」を選択するとともに、その適用を受ける法律の名称を記入すること。

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紙地方公務員災害補償基金年月日支部長殿障害特別支給金下記の障害補償年金障害特別援護金を請求（申障害特別給付金請）します。 年月日生（ 負傷又は発病の年月日年月日治ゆ年月日年月日 ２３４第級第号 ６の被保険者であった。 被保険

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号 様式第９号!Print_Area 障害補償年金請求書 障害特別支給金申請書 障害特別援護金申請書 １号紙 障害特別給付金申請書 認定番号 地方公務員災害補償基金 請求（申請）年月日 年 月 日 埼玉県 支部長殿 請求（申請）者の住所 障害特別支給金 下記の

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１号紙地方公務員災害補償基金年月日支部長殿障害特別支給金下記の障害補償一時金障害特別援護金を障害特別給付金請求（申請）します。 年月日生（ 負傷又は発病の年月日年月日治ゆ年月日年月日 ２３４第級第号 〔船員の場合〕 円×＋（円×）＝円

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様式第11号!Print_Area 障害補償一時金請求書 障害特別支給金申請書 障害特別援護金申請書 １号紙 障害特別給付金申請書 認定番号 地方公務員災害補償基金 請求（申請）年月日 年 月 日 埼玉県 支部長殿 請求（申請）者の住所 障害特別支給金 下記の

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金埼玉県支部長請求者の住所 ＊受理 (到達した年月日) 年月日日月年日月年日月 ＊ 通知 ＊ 決定 (新) 療養の給付請求書請求年月日下記の指定医療機関等における療養の給付を請求します。 １被災職員に関する事項氏名所属部局名認定番号ふり

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様式第５号 様式第５号!Print_Area 療養の給付請求書 認定 番号 地方公務員災害補償基金埼玉県支部長 請求年月日 年 月 日 請求者の住所 ふりがな 下記の指定医療機関等における療養の給付を請求します。 氏名 １被災職員に関する事項 所属団

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年年月所属団体名 ２ 療養を受けようとする指定医療機関等名称所在地名称所在地 (旧) 職名年月14３ 療養の給付請求書請求年月日令和４ 令和４ 下記の指定医療機関等における療養の給付を請求します。 上尾市 １被災職員に関する事項

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号紙地方公務員災害補償基金年月日支部長殿遺族特別支給金下記の遺族補償年金遺族特別援護金を請求遺族特別給付金 （申請）します。 年月日生（ 負傷又は発病の年月日年月日死亡年月日年月日 ２職員の死亡先順位者の失権胎児であ

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