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代理人住所 氏名 委任者との関係 私は、上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。 記 次に掲げる納税証明書・県税に関する証明書の請求及び受領に関する権限 １． 令和年月日 委任者住所（所在地） 氏名（名称（法人の場合は法人名及び

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/1991/r7_inin-jo.docx種別：ワード サイズ：16.019KB

を一緒に提出してください。 申送事項 １） ２） ３） □法人所有の場合は所有が分かるもの（登記事項証明書の写し、納税通知書など） （※建物の新築、増築、移転等に伴う場合に添付） 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式１） 【変更（予定）日を含む

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19912/608878.pdf種別：pdf サイズ：154.563KB

居住用ではない（介護事業での使用が認められている） □法人所有の場合は所有が分かるもの（登記事項証明書の写し、納税通知書など） 苦情を処理するための措置の概要（参考様式４） □記録の保存とサービスの向上への活用□担当者名、電話番

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19915/tenken01_ho-mon_kaigo0303.pdf種別：pdf サイズ：158.152KB

居住用ではない（介護事業での使用が認められている） □法人所有の場合は所有が分かるもの（登記事項証明書の写し、納税通知書など） （点検を受ける前に）今後の制度改正の状況に十分注意し、県より補正依頼があった場合は迅速に対応し

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19915/tenken02_ho-mon_nyuuyoku0303.pdf種別：pdf サイズ：162.302KB

居住用ではない（介護事業での使用が認められている） □法人所有の場合は所有が分かるもの（登記事項証明書の写し、納税通知書など） （点検を受ける前に）今後の制度改正の状況に十分注意し、県より補正依頼があった場合は迅速に対応し

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19915/tenken03_ho-mon_kango0303.pdf種別：pdf サイズ：178.463KB

その契約書の写し □法人名義の契約になっているか □法人所有の場合は所有が分かるもの（登記事項証明書の写し、納税通知書など） （点検を受ける前に）今後の制度改正の状況に十分注意し、県より補正依頼があった場合は迅速に対応しま

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19915/tenken06_tu-sho_kaigo0303_2.pdf種別：pdf サイズ：175.968KB

同一建物内）の場合は、本体と同時申請であれば省略可】 □法人所有の場合は所有が分かるもの（登記事項証明書の写し、納税通知書など） 資格が必要な職種の資格証明書 【空床利用型の場合省略可】 □医師□生活相談員□看護職員□機能訓練指導員□（管

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19915/tenken08_tanki-nyusyo0303_2.pdf種別：pdf サイズ：178.705KB

（付表１０） 土地・建物が賃貸にあってはその契約書の写し□法人所有の場合は所有が分かるもの（登記事項証明書の写し、納税通知書など） 平面図（参考様式２） □建物の構造・耐火・準耐火の別□全室特定施設でない場合は、介護保険指定部分につい

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19915/tenken10_tokutei0303_2.pdf種別：pdf サイズ：183.836KB

居住用ではない（介護事業での使用が認められている） □法人所有の場合は所有が分かるもの（登記事項証明書の写し、納税通知書など） 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式１） □専門相談員２人（介護福祉士、義肢装具士、保健師、看護

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19915/tenken11_hukusiyo-gu0303.pdf種別：pdf サイズ：162.012KB

居住用ではない（介護事業での使用が認められている） □法人所有の場合は所有が分かるもの（登記事項証明書の写し、納税通知書など） （点検を受ける前に）今後の制度改正の状況に十分注意し、県より補正依頼があった場合は迅速に対応し

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19915/tenken12_hanbai0303.pdf種別：pdf サイズ：156.442KB