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年間の市町村民税所得割額の合計が251,000円以上であり、自己負担上限月額が最高額になることを承諾する場合は、課税証明書等の添付を省略することができます。 承諾する場合は、以下に御記名ください。 自己負担上限月額が最高額に

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/05_r4_kentansinseisyopdf.pdf種別：pdf サイズ：187.582KB

年間の市町村民税所得割額の合計が251,000円以上であり、自己負担上限月額が最高額になることを承諾する場合は、課税証明書等の添付を省略することができます。 承諾する場合は、以下に御記名ください。 自己負担上限月額が最高額に

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/06_r4_kentankinyurei.pdf種別：pdf サイズ：317.593KB

ドした場合は２部） ⑤世帯全員の記載がある住民票（申請日から1年以内に発行されたもの） ⑥市町村・県民税課税（非課税）証明書（原本）☞6頁～8頁・(市町村民税非課税の場合)患者の障害基礎年金その他年金、給付金等の振込通知書等のコピー ※必要

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r7kentanhitsuyousyorui.pdf種別：pdf サイズ：602.219KB

請書②医師の診断書③世帯調書 ④健康保険証の写し ⑤世帯全員の住民票の写し（続柄あり） ⑥世帯全員の課税または非課税証明書 ①～③は県指定の様式⑤⑥は市町村発行⑥課税証明書類は市町村によって名称が異なる場合ありホームページから資料や様

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/kaneniryouhi.pdf種別：pdf サイズ：504.221KB

適用・標準負担減額認定証の写し （所得区分が「一般」にあたる者を除く） 申請される方と世帯全体の住民税課税・非課税証明書類（所得区分が「一般」にあたる者） 申請される方の住民票の写し医療記録票の写し申請される方の住民票の写し （所

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/kangan_chirashi.pdf種別：pdf サイズ：248.49KB

れると「参加者証」が交付されます。 有効期間は１年です。 年齢所得区分保険証の種類住民票の写し住民税課税非課税証明書限度額適用認定証等の写し高齢受給者証の写し本人のみ世帯全員本人のみ世帯全員 70歳未満 [エ]世帯年収約370

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/kangansasshi_061009.pdf種別：pdf サイズ：1316.657KB

診断書は不要） （４）「フォローアップの同意書」又は写し （５）世帯全員の記載のある住民票 （６）世帯全員の住民税非課税証明書又は世帯全員の市町村民税の課税年額を証する書類 （７）市町村民税額合算対象除外希望申請書（該当者のみ） （８）振込

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/r7kannzoutetyou.pdf種別：pdf サイズ：2133.242KB

添えて申し込みます。 添付書類 ア企画提案書 イ本事業に類する業務の受託実績（様式２） ウ会社概要等 エ納税証明書 オ欠格事項に該当しない旨の誓約書（様式３） 【担当者】 部署： 役職： 氏ふり名がな： 住所： 電話： ＦＡＸ： E-mail：

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/193771/r8kikakuyoushiki1.doc種別：ワード サイズ：27.5KB

もの） オ法人税、法人県民税、法人事業税、地方法人特別税（県内に事業所がある場合）並びに消費税及び地方消費税の納税証明書カ欠格事項に該当しない旨の誓約書（様式３） また、受託者は県の要請があった場合、「２参加資格の要件」に係る資

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/193771/sair8youryou.pdf種別：pdf サイズ：160.646KB

帯全員の住民票（続柄明記のこと） ②健康保険証の写し ③市町村民税の課税状況（扶養控除関係）を証明する書類 （例：課税証明書市町村が通知する市町村民税の決定通知書の写し源泉徴収票の写し） ※階層世帯市町村民税額 （所得割） 【記入上の注意】

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/03_setai3.pdf種別：pdf サイズ：91.836KB