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：円） 区分総事業費 Ａ 収入額 Ｂ 差引額 （Ａ－Ｂ） Ｃ 対象経費の支出済額 Ｄ 基準額 Ｅ 選定額 Ｆ 県補助金所要額 Ｇ 県補助金受入済額 (交付決定額) Ｈ 補助金過不足額 （Ｈ－Ｇ） Ｉ １生活福祉資金貸付金 （貸付原資） ２生活福祉資金貸付金 (欠損補てん積立

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Ｅ 選定額 (C、D、Eとを比較して少ない方の額） Ｆ 県補助基準額 Ｇ 県社会福祉協議会補助予定額 Ｈ 県補助金 Ｉ 市町村補助 Ｊ 埼玉県ボランティア・市民活動センター支援事業円円円円円円円円円円合計円円円円円円円円円円 様式第５号（

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補助対象経費） 第３条補助の対象となる経費は、前条に規定する事業に要する経費とする。 ただし、国庫補助金、他の県補助金等、この補助金以外の公的補助金の対象となる経費及び土地の購入又は賃借に要する経費を除く。 （補助額等） 第４

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除した額国庫補助基準額対象経費の支出予定（済）額選定額補助基本額補助金予定額県補助交付決定額補助金所要額県補助金受入済額差引過△ 不足額備考 （A）（B）（C）=（A）-（B）（D）（E） （F）= （D）or（E） （G）= （C）or（F） （H）= （G）* 0.75 千円未満切捨 （I） （J）= （H）or（I） （K）（K）-（J） 円

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名利用予定事業者名サービスエリア市町村名 （地区名） エリア内世帯数及び人口事業の目的事業の概要 （千円） 県補助金申請額（①×補助率）事業費① 経費区分施設・設備費用地取得費・道路費合計 ※伝送路整備事業のみを活用する場合は、「用地取得

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業完了予定年月日令和年月日 ５収支予算 ⑴収入の部区分本年度予算額前年度予算額比較増減備考増減円円円円県補助金その他計 ⑵支出の部区分本年度予算額前年度予算額比較増減備考増減円円円円計 ６添付資料 ⑴見積書の写し（使用

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金円 ３補助事業の目的 ４補助事業の内容 ５事業費内訳事業区分総事業費補助事業に係る経費負担区分備考県補助金市町村費その他円円円円円 ６補助事業の完了予定年月日(又は完了年月日) 令和年月日 ７収支予算（又は収支精算） (１)

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大事業 （入門・自立実践コース） １事業の中止又は廃止 ２事業実施主体の変更 ３事業費の３０％を超える増減 ４県補助金の増又は３０％を超える減 ５研修生の変更 ２明日の農業担い手育成塾運営拡大事業 （農業法人研修コース） １事業の中止又

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目的 ２事業の内容 ３経費の配分区分補助事業に要する経費（又は補助事業に要した経費） （Ａ＋Ｂ） 負担区分備考県補助金 （Ａ） その他 （Ｂ） 円円円合計 ※区分の欄は、別表の経費の欄の事業名を記載する。 ４事業完了（予定）年月日年月日 ５収支予算（精

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告書作成費 (４)その他計合計 ５収支予算 ⑴収入の部区分本年度予算額前年度予算額比較増減備考増減円円円円県補助金市町村補助金その他計 ⑵支出の部区分本年度予算額前年度予算額比較増減備考増減円円円円計 ６添付資料 ⑴間接補

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