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薬剤師又は登録販売者の一覧表 薬局又は医薬品販売業者の所在地 薬局、店舗の名称等 【管理者】 ふりがな 氏名 住所 週当たり勤務時間数 時間 うち、調剤に従事する勤務時間 時間 要指導・一般用医薬品の販売に従事する勤務時間 時間 種別※1 ☐

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薬剤師又は登録販売者の一覧表薬局又は医薬品販売業者の所在地薬局、店舗の名称等 【管理者】 ふりがな氏名住所週当たり勤務時間数時間うち、調剤に従事する勤務時間時間要指導・一般用医薬品の販売に従事する勤務時間時間種別※1☐

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般用医薬品販売業者等の自主点検表 確認項目 １研修の受講対象者 一般用医薬品の販売に従事するすべての登録販売者を研修の受講対象としているか ２研修の時間数 毎年、少なくとも計１２時間以上、定期的かつ継続的に研修を受講

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/32275/ippa.docx種別：ワード サイズ：18.13KB

研修受講対象者一覧 登録販売者氏名 受講年月日 受講した研修の 実施機関名 研修を確認した 年月日

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被使用者 住所 氏名 種別 ☐薬剤師・☐登録販売者 ☐その他（） 登録番号等 登録年月日等 年月日 勤務 内容 ☐管理者等 （業態：） ☐管理者以外の従事者 勤務施設等 名称 所在地 業態 許可番号 勤務日 勤務時間 時間（週あたり） 勤務 形態 ☐常勤・☐非常勤・☐派遣 使用関係証明

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/32275/siyoukankei.docx種別：ワード サイズ：20.134KB

様式を使用する場合、「勤務施設」の「業態」、「許可番号」は空欄として差し支えありません。 被使用者住所氏名種別 ☐薬剤師・☐登録販売者 ☐その他（） 登録番号等登録年月日等年月日勤務内容 ☐管理者等（業態：） ☐管理者以外の従事者勤務施設等名称所在地業

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第２類医薬品第２類医薬品第３類医薬品兼営事業の種類 【通常の週当たり勤務時間等】 区域における薬剤師又は登録販売者の勤務時間時間→① 【一般用医薬品の配置販売等に従事する薬剤師及び登録販売者の勤務状況】 ※勤務時間数は、週当

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/32275/taisei.pdf種別：pdf サイズ：178.623KB

医薬品 第２類医薬品 第３類医薬品 兼営事業の種類 【通常の週当たり勤務時間等】 区域における薬剤師又は登録販売者の勤務時間 時間 →① 【一般用医薬品の配置販売等に従事する薬剤師及び登録販売者の勤務状況】 ※勤務時間数は、週当たりの

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第３類医薬品 兼営事業の種類 管理医療機器販売業 【通常の週当たり勤務時間等】 区域における薬剤師又は登録販売者の勤務時間 72 時間 →① 【一般用医薬品の配置販売等に従事する薬剤師及び登録販売者の勤務状況】 ※勤務時間数は、週当たり

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/32275/taiseirei.xlsx種別：エクセル サイズ：74.937KB

る場合は、当該変更のあつた事項について、変更内容欄に記載すること。また、薬事に関する実務に従事する薬剤師又は登録販売者に変更があつた場合のうち、新たに当該薬局において薬事に関する実務に従事する薬剤師又は登録販売

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