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特定疾患等療養証明書（介護医療院） 様式７号の４ ※特定疾患等に係る償還払い（介護保険適用分）を受けるための書類です。事業所等の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 公費負担番号 5 1 受給者証 の疾患名 受給者番号

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定金額円 ※※ ※欄は記入しないでください。 ↑被保険者が受給者の場合は必要ありません。 申請金額普通特定疾患等療養費支給申請書年月日申請者郵便番号及び住所 〒 フリガナ氏名日中の連絡先電話番号 （） 受給者との続柄受給者住所受給者氏

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県単独指定難病申請書 県単独指定難病申請書!Print_Area 様式第７号の1 特定疾患等療養費支給申請書 (宛先) 埼玉県知事 年月日 申請者 郵便番号 及び住所 〒 フリガナ 氏名 日中の 連絡先電話番号 （） 受給者との 続柄 ○受給者と申請者が異なる場合は、

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級級）2.なし 介護認定 1.要介護（要介護度）2.要支援3.なし 生活状況 社会活動（1.就労2.就学3.家事労働4.在宅療養5.入院6.入所7.その他（）） 日常生活（1.正常2.やや不自由であるが独力で可能3.制限があり部分介助4.全面介助） 受診状況 (最

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1.あり（等級級）2.なし介護認定1.要介護（要介護度）2.要支援3.なし生活状況社会活動（1.就労2.就学3.家事労働4.在宅療養5.入院6.入所7.その他（）） 日常生活（1.正常2.やや不自由であるが独力で可能3.制限があり部分介助4.全面介助） 受

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級級）2.なし 介護認定 1.要介護（要介護度）2.要支援3.なし 生活状況 社会活動（1.就労2.就学3.家事労働4.在宅療養5.入院6.入所7.その他（）） 日常生活（1.正常2.やや不自由であるが独力で可能3.制限があり部分介助4.全面介助） 初回認定年

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1.あり（等級級）2.なし介護認定1.要介護（要介護度）2.要支援3.なし生活状況社会活動（1.就労2.就学3.家事労働4.在宅療養5.入院6.入所7.その他（）） 日常生活（1.正常2.やや不自由であるが独力で可能3.制限があり部分介助4.全面介助） 初

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治療が受けられない患者も少なくありません。 このように、病気の辛さに加え、専門医不足や地域格差により治療や療養生活にも、不安や悩みを抱えながら生きていくことは、難病患者にとって二重の苦しみです。 この問題の解決策の一

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・・・・・・・・７ 助成額・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８ 氏名、住所、加入医療保険等が変更になったら・・・９ 県外へ転居したら・・・・・・・・・・・・・・・・９ 保険診療を受けるとき・・・・・・・・・・・・・・・９ 療養費支給申請の方法・・・・・・・・・・・・・・１０ ２．肝炎定期検査費用助成のご案内・・・・・・・・・・１１ 助成の対象者・・・・・・・・・・・・・・・・・・１１ 助成額、助成回数及び申請・・・・・・・・・・・・１１ 助成対象となる検

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請・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４ ２-３．変更申請・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６ ３．助成額について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７ ３-１．窓口でのお支払・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７ ３-２．償還払の手続方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８ ３-３．（参考）高額療養費について・・・・・・・・・・・・・・・・・・９ ４．お問い合わせ・手続窓口・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１０ (保健所一覧） ５．相談窓口・ホームページ等ご案内・・・・・・・・・・・・・・・・・１１ - 2 - 次の項目を全て満たす方が対

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