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全員・世帯員全員の「本籍」、「続柄」及び「筆頭者」が記載されているもの。 ※家族と別居で暮らしていても、家族間で生活費、学費、療養費等の仕送りがある場合は、同一世帯となり、別居している方の住民票の提出も必要になります。 （例︓父母等で勤務

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19422/r7taiyonosiori.pdf種別：pdf サイズ：879.89KB

審査員（医師）の意見を聴いて医学的審査を行います。 健康保険組合等に照会患者が加入する健康保険組合等に高額療養費区分を照会します。 医療受給者証交付 ２ 医療給付の内容医療給付は、難病法に基づく指定医療機関（２６頁参照）で行

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195058/r7sinnkisinnseinotebiki4.pdf種別：pdf サイズ：3072.835KB

地方公共団体が、難病対策の企画立案に関する調査 ②大学等の研究機関が、難病患者の良質かつ適切な医療の確保や療養生活の質の維持向上に資する研究 ③民間事業者等が、難病患者の医療・福祉分野の研究開発に資する分析等 を行う場

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/douisyo.docx種別：ワード サイズ：23.953KB

地方公共団体が、難病対策の企画立案に関する調査 ②大学等の研究機関が、難病患者の良質かつ適切な医療の確保や療養生活の質の維持向上に資する研究 ③民間事業者等が、難病患者の医療・福祉分野の研究開発に資する分析等を行う場

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/douisyo.pdf種別：pdf サイズ：146.304KB

指定難病療養証明書（医療）（原則適用者用） 別記様式３－２号（指定難病療養証明書医療・原則適用者用） 指定難病に係る償還払（医療保険適用分）を受けるための書類です。医療機関の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 受給者

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r3_01_siteinanbyouryouyougensoku.xlsx種別：エクセル サイズ：35.958KB

ただいたアンケートの情報は、難病相談支援事業に使用します。 難病対策に関する目的以外には使用しません。 ) ①療養の状況 □就労□就学□自宅療養【通院】□訪問診療□入院中□施設入所主な通院・入院先医療機関： ②医療機器等の使用状況 □使用していな

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r7kinyuurei.pdf種別：pdf サイズ：5455.148KB

審査員（医師）の意見を聴いて医学的審査を行います。 健康保険組合等に照会患者が加入する健康保険組合等に高額療養費区分を照会します。 医療受給者証交付 ２ 医療給付の内容医療給付は、難病法に基づく指定医療機関（２６頁参照）で行

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r7sinnkisinnseinotebiki4.pdf種別：pdf サイズ：3072.835KB

い。 個人番号記載票に記入が必要な方は患者本人のみとは限りません。 詳細は１１頁～１３頁をご確認ください。 ③高額療養費に係る所得区分照会に関する同意書(県HPからダウンロードした場合は２部） ４転出元自治体が発行した指定難病医

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r7takenn.pdf種別：pdf サイズ：2417.512KB

答いただいたアンケートの情報は、難病相談支援事業に使用します。難病対策に関する目的以外には使用しません。) ①療養の状況 □就労□就学□自宅療養【通院】□訪問診療□入院中□施設入所 主な通院・入院先医療機関： ②医療機器等の 使用状況 □使用して

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/reiwa7nennsinnkisinnseisyo-2.docx種別：ワード サイズ：64.799KB

ただいたアンケートの情報は、難病相談支援事業に使用します。 難病対策に関する目的以外には使用しません。 ) ①療養の状況 □就労□就学□自宅療養【通院】□訪問診療□入院中□施設入所主な通院・入院先医療機関： ②医療機器等の使用状況 □使用していな

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/reiwa7nennsinnkisinnseisyo-2.pdf種別：pdf サイズ：330.879KB