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様式７号の３ (宛先) (介護医療院・介護療養型医療施設用) ○受給者と申請者が異なる場合は、下記の記入をお願いします。 私(受給者)は、上記申請者を代理人と定め、特定疾患等療養費の支給申請及び受領の権限を委任します。 年月日受給者住所

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、受給者が未成年で、申請者が保護者の場合には記入は不要です。 私(受給者)は、上記申請者を代理人と定め、特定疾患等療養費の支給申請及び受領の権限を委任します。 年月日受給者住所受給者氏名印円決定金額円 5111 ↑被保険者が受給者

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/tokuteiryouyouhisnnsei0704pdf.pdf種別：pdf サイズ：77.796KB

関する医療を受けている者又は当該疾患に関する介護保険法の規定による訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導、介護療養施設サービス、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、介護予防居宅療養管理指

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級級）2.なし 介護認定 1.要介護（要介護度）2.要支援3.なし 生活状況 社会活動（1.就労2.就学3.家事労働4.在宅療養5.入院6.入所7.その他（）） 日常生活（1.正常2.やや不自由であるが独力で可能3.制限があり部分介助4.全面介助） 受診状況 (最

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1.あり（等級級）2.なし介護認定1.要介護（要介護度）2.要支援3.なし生活状況社会活動（1.就労2.就学3.家事労働4.在宅療養5.入院6.入所7.その他（）） 日常生活（1.正常2.やや不自由であるが独力で可能3.制限があり部分介助4.全面介助） 受

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級級）2.なし 介護認定 1.要介護（要介護度）2.要支援3.なし 生活状況 社会活動（1.就労2.就学3.家事労働4.在宅療養5.入院6.入所7.その他（）） 日常生活（1.正常2.やや不自由であるが独力で可能3.制限があり部分介助4.全面介助） 初回認定年

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19355/18_38purionn_koushin_tokutei.docx種別：ワード サイズ：40.552KB

1.あり（等級級）2.なし介護認定1.要介護（要介護度）2.要支援3.なし生活状況社会活動（1.就労2.就学3.家事労働4.在宅療養5.入院6.入所7.その他（）） 日常生活（1.正常2.やや不自由であるが独力で可能3.制限があり部分介助4.全面介助） 初

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19355/18_38purionn_koushin_tokutei.pdf種別：pdf サイズ：341.079KB

治療が受けられない患者も少なくありません。 このように、病気の辛さに加え、専門医不足や地域格差により治療や療養生活にも、不安や悩みを抱えながら生きていくことは、難病患者にとって二重の苦しみです。 この問題の解決策の一

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19360/nanbyo_enkakushinryoishikichosa.pdf種別：pdf サイズ：4842.023KB

象となります。 ※2助成を受けるためには、参加者証の交付後、１月の対象となる疾患による治療目的の医療費が高額療養費の基準額を超える必要があります。 指定医療機関にて「臨床調査個人票」を記入してもらい、 「医療記録票」の写し等を

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請・県外へのお引越し・・・・・・・・・・・・・・・・・６ ３．助成額について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７ ３-１．窓口でのお支払・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７ ３-２．償還払の手続方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８ ３-３．（参考）高額療養費について・・・・・・・・・・・・・・・・・・９ ４．お問い合わせ・手続窓口・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１０ (保健所一覧） ５．相談窓口・ホームページ等ご案内・・・・・・・・・・・・・・・・・１１ - 2 - 次の項目を全て満たす方が

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