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キーワード “療養 証明” に対する結果 “1840”件73ページ目
独指定難病に係る償還払（医療保険適用分）を受けるための書類です。 医療機関の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名受給者証の疾患名 ※自己負担上限月額公費負担者番号受給者番号 ※適用区分点円日入院点外来等 （医科）
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8kentaniryou.pdf種別：pdf サイズ：105.78KB
県単独指定難病療養証明書（医療） 様式第７号の９ 県単独指定難病に係る償還払（医療保険適用分）を受けるための書類です。医療機関の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 受給者証 の疾患名 ※自己負担上限月額 公費負担
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8kentaniryou.xlsx種別：エクセル サイズ：39.077KB
単独指定難病に係る償還払（介護保険適用分）を受けるための書類です。 事業所の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者番号受給者名受給者証の疾患名 ※適用区分公費負担者番号介護保険被保険者番号サービスの種類年月
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県単独指定難病療養証明書(介護) 様式第７号の１０ 県単独指定難病に係る償還払（介護保険適用分）を受けるための書類です。事業所の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 受給者証 の疾患名 ※自己負担上限月額 公費負担者
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8kentankaigo.xlsx種別：エクセル サイズ：32.248KB
欄は記入しないでください。 ↑被保険者が受給者の場合は必要ありません。 申請金額普通県単独指定難病に係る療養費支給申請書年月日申請者郵便番号及び住所 〒 フリガナ氏名日中の連絡先電話番号 （） 受給者との続柄受給者住所受給者
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8kentansinsei1.pdf種別：pdf サイズ：111.582KB
県単独指定難病申請書 県単独指定難病申請書!Print_Area 様式第７号の８ 県単独指定難病に係る療養費支給申請書 (宛先) 埼玉県知事 年月日 申請者 郵便番号 及び住所 〒 フリガナ 氏名 日中の 連絡先電話番号 （） 受給者との 続柄 ○受給者と申請者が異
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8kentansinsei1.xlsx種別：エクセル サイズ：27.959KB
の２ 区分窓口での患者負担額 ① 公費負担額 (この欄は記入しないでください) １か月分のレセプトの総日数療養証明書総食事数有効期間内の食事療養費負担額年月日～年月日 5 1 1 1 左記のうち、有効期間内の日数 ※特定疾患等に係る償
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8tokuteiiryo.pdf種別：pdf サイズ：71.938KB
特定疾患等に係る償還払い（医療保険適用分）を受けるための書類です。医療機関の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 公費負担番号 5 1 受給者証 の疾患名 受給者番号 受給者証の有効期間 年月日～年月日 診療月 保険種
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8tokuteiiryo.xlsx種別：エクセル サイズ：40.207KB
円円日日単位単位円円日日単位単位円円日日単位単位円円日日単位単位円円様式７号の４ ① 3割 1割 2割療養証明書 １か月分のレセプトの総日数 ※特定疾患等に係る償還払い（介護保険適用分）を受けるための書類です。 事業所等の方
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特定疾患等療養証明書（介護医療院） 様式７号の４ ※特定疾患等に係る償還払い（介護保険適用分）を受けるための書類です。事業所等の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 公費負担番号 5 1 受給者証 の疾患名 受給者番号
https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8tokuteikaigo.xlsx種別：エクセル サイズ：28.938KB