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ただいたアンケートの情報は、難病相談支援事業に使用します。 難病対策に関する目的以外には使用しません。 ) ①療養の状況 □就労□就学□自宅療養【通院】□訪問診療□入院中□施設入所主な通院・入院先医療機関： ②医療機器等の使用状況 □使用していな

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/reiwa7nennsinnkisinnseisyo-2.pdf種別：pdf サイズ：330.879KB

別記様式３－１号 指定難病に係る療養費支給申請書 (宛先) 埼玉県知事 年月日 申請者 郵便番号 及び住所 〒－ フリガナ 氏名 日中の 連絡先電話番号 （） 受給者との 続柄 ○受給者と申請者が異なる場合は、下記の記入をお願いします。（受給者が未成年で、

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/ryoyouhisinsei050331.docx種別：ワード サイズ：46.958KB

指定難病療養証明書(介護) 別記様式３－３号（指定難病療養証明書介護） 指定難病に係る償還払（介護保険適用分）を受けるための書類です。事業所等の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 受給者証 の疾患名 ※自己負担上限月

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/siteinanbyouryouyoukaigoyousiki.xlsx種別：エクセル サイズ：29.564KB

い。 個人番号記載票に記入が必要な方は患者本人のみとは限りません。 詳細は１１頁～１３頁をご確認ください。 ③高額療養費に係る所得区分照会に関する同意書(県HPからダウンロードした場合は２部） ４転出元自治体が発行した指定難病医

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195117/reiwa7nenntakenn.pdf種別：pdf サイズ：2190.78KB

称等） 収入判定区分訪問・居宅サービス等 （介護予防）訪問看護◎ （介護予防）訪問リハビリテーション◎ （介護予防）居宅療養管理指導◎ （介護予防）通所リハビリテーション＜デイケア＞◎ （介護予防）短期入所療養介護＜医療系施設のショートステイ＞◎ ○上記以外

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195635/h30_iryo-hojin_bessi-no2-yosiki_kisai-no-tebiki.pdf種別：pdf サイズ：250.482KB

称等） 収入判定区分訪問・居宅サービス等 （介護予防）訪問看護◎ （介護予防）訪問リハビリテーション◎ （介護予防）居宅療養管理指導◎ （介護予防）通所リハビリテーション＜デイケア＞◎ （介護予防）短期入所療養介護＜医療系施設のショートステイ＞◎ ○上記以外

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195635/r3_iryo-hojin_bessi-no2_yosiki_kisai-no-tebiki_01.pdf種別：pdf サイズ：229.771KB

称等） 収入判定区分訪問・居宅サービス等 （介護予防）訪問看護◎ （介護予防）訪問リハビリテーション◎ （介護予防）居宅療養管理指導◎ （介護予防）通所リハビリテーション＜デイケア＞◎ （介護予防）短期入所療養介護＜医療系施設のショートステイ＞◎ ○上記以外

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195635/r6_iryo-hojin_bessi-no2_yosiki_kisai-no-tebiki.pdf種別：pdf サイズ：234.641KB

要と認められる書類 74 様式第二号 （略） 様式第二号 （略） 様式第３号（第５条関係） 様式第３号（第５条関係） 療養補償請求書請求回数第回 （宛先） 埼玉県知事下記の療養補償を請求します。 請求年月日年月日請求者の住所ふりがな氏名 ※１ 認定番号

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195991/030322_g5-2.pdf種別：pdf サイズ：7551.906KB

）の一部を次の表のように改正する。 - 3 - （傍線部分は改正部分） 改正後改正前一（略）一（略） イサービス管理責任者は、療養介護、生活介護、施設入所支援イサービス管理責任者は、⑴から⑸までに掲げるサービス管理 、自立訓練、就労移行支援、就労継続

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19606/kokuzi01.pdf種別：pdf サイズ：191.842KB

間及び老人福祉施設、介護老人保健施設に準ずる業務に従事した期間及び老人福祉施設、介護老人保健 、介護医療院、療養病床関係病室その他これらに準ずる施設の施設、介護医療院、療養病床関係病室その他これらに準ずる施従業者、老

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19606/kokuzi02.pdf種別：pdf サイズ：147.447KB