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円円日日単位単位円円日日単位単位円円日日単位単位円円日日単位単位円円様式７号の４ ① 3割 1割 2割療養証明書 １か月分のレセプトの総日数 ※特定疾患等に係る償還払い（介護保険適用分）を受けるための書類です。 事業所等の方

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特定疾患等療養証明書（介護医療院） 様式７号の４ ※特定疾患等に係る償還払い（介護保険適用分）を受けるための書類です。事業所等の方がすべてを記入してください。 療養証明書 ① 受給者名 公費負担番号 5 1 受給者証 の疾患名 受給者番号

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４ ⑤保険者・市町村から支給された医療費（高額療養費など）が確認できるもの （通知のコピーなど） 医療機関等から療養証明書の発行手数料等を請求されることがあります。 その発行手数料等は申請者の負担となります。 １支給申請ができ

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場合は必要ありません。 法定代理人 ※裏面も御確認ください 添付書類(①～④は全員必要です。⑤は該当者のみ必要です。) ①療養証明書 申請書中２に記載した全ての医療機関等（病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等）それぞれ

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所に提出すると、療養費の支給が受けられます。 提出する書類コピー備考 （１） 「肝炎治療療養費支給申請書」 及び「療養証明書」 （２）領収書（受診した医療機関で発行） ○ （※） 原本（※ただし、原本を確認後、 写しを受取り原本の返却可） （３）受給者証○ （４）振込口座の

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変治療研究促進事業参加者証の写し ③医療記録票（埼玉県様式７－１又は様式７－２）の写し ＊医療記録票がない場合は、療養証明書（埼玉県様式８－２） ④領収書（原則として原本。 入院は対象外の分もすべて必要。 外来は対象医療のみで可。 ） ⑤振込口座の

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６第３項ただし書により、療養費の支給を受けようとするときは、申請者は肝炎治療療養費支給申請書（様式７号）及び療養証明書（様式７号の２）により管轄保健所長を経由して、 知事に請求するものとする。 ２知事は、前項の規定による肝

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所に提出すると、療養費の支給が受けられます。 提出する書類コピー備考 （１） 「肝炎治療療養費支給申請書」 及び「療養証明書」 （２）領収書（受診した医療機関で発行） ○ （※） 原本（※ただし、原本を確認後、 写しを受取り原本の返却可） （３）受給者証○ （４）振込口座の

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/01_goannai202603.pdf種別：pdf サイズ：487.17KB

様式７号の２ ㋐療養証明書受給者名公費負担者番号３８１１６０１８ 受給者証の病名受給者番号有効期間年月日～年月日患者の負担の割合限度額までの支払い（上限円） １割（一般・低所得Ⅱ・低所得Ⅰ・後期高齢者） ２割 ３割（一般・高齢者の現役並み所得者・後期高

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等へ照会し、保険者及び医療機関等が埼玉県に当該情報を提供することに同意します。 （この申請書に様式７号の２「療養証明書」（医療機関等による証明）を添付してください。 ） 郵便番号及び住所日中の連絡先電話番号埼玉県知事受給者氏

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