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又は県庁から問い合わせをいたしますので、上記「医療機関等」の電話番号及び記入者名は必ず記載するとともに、この療養証明書のコピーを保管していただくようお願いします。 「有効期間内で対象疾患に係るサービス単位数」は、受給者

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県単独指定難病療養証明書(介護) 様式第７号の１０ 療養証明書 ① 受給者名 受給者証 の疾患名 ※自己負担上限月額 公費負担者 番号 受給者番号 ※適用区分 介護保険 被保険者番号 サービスの 種類 １か月 あたりの 上限単位数 受給者証の有効期間

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資料添付】 公費負担者番号 受給者番号 生年月日 年月日生 ２療養費を申請する月に利用した指定医療機関【療養証明書添付】 診療月 指定医療機関名 年 月 ３申請金額及び振込先（申請者名義の口座）【通帳（又はカード）のコピー添付】 申請金額 円 ※

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ド）のコピー添付】 受給者氏名法定代理人受給者相続人年月日生 ２療養費を申請する月に利用した指定医療機関【療養証明書添付】 診療月指定医療機関名 ４ ④対象患者の医療保険の資格情報が確認できる資料 ⑤振込口座及び名義が確認で

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い医療費（保険診療外の治療・調剤、入院時の差額ベッド代など） ×介護保険での訪問介護の費用 ×臨床調査個人票、療養証明書等の文書料 ×治療用装具 ×はり、灸、あんま、マッサージの費用 ×医療機関までの交通費、移送費 ×後発医薬品（ジ

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様式７号の１ 様式７号の１!Print_Area この申請書に様式７号の２「療養証明書」（医療機関等による証明）を添付してください。 特定疾患等療養費支給申請書 (宛先) (医療機関・調剤薬局用) 埼玉県知事 年月日 申請者 郵便番号 及び住所 〒 フリガナ 氏名 日

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様式７号の５ 様式７号の５!Print_Area この申請書に様式７号の６「療養証明書」（居宅サービス事業者による証明）を添付してください。 ただし、医療保険で訪問看護等サービスを支払った場合は様式７号の２を添付してください。 特定疾患等療

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でください。 （申請者名義の口座であること） 金融機関名口座名義（カタカナ） 普通当座この申請書に様式７号の６「療養証明書」（居宅サービス事業者による証明）を添付してください。 特定疾患等療養費支給申請書埼玉県知事年月日申請者郵

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様式７号の３ 様式７号の３!Print_Area この申請書に様式７号の４「療養証明書」（医療機関等による証明）を添付してください。 特定疾患等療養費支給申請書 (宛先) (介護医療院・介護療養型医療施設用) 埼玉県知事 年月日 申請者 郵便番号 及び住所 〒 フ

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座名義（カタカナ） 年月～年月分を下記のとおり申請します。 公費負担者番号受給者氏名この申請書に様式７号の４「療養証明書」（医療機関等による証明）を添付してください。 特定疾患等療養費支給申請書埼玉県知事年月日申請者郵便番号

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