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特定疾患医療給付受給者でかつ対象者のみ ※患者が共済組合（私学共済以外）に加入しており、かつ、被保険者の市町村民税が非課税の場合のみ ※患者が被用者保険に加入しており、かつ、被保険者の市町村民税が非課税の場合で、当該認定証

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8tokuteihenkou1.pdf種別：pdf サイズ：79.301KB

の審査に必要な情報の取得に関する同意書 ※患者が共済組合（私学共済以外）に加入しており、かつ、被保険者の市町村民税が非課税の場合のみ ③「限度額適用認定証」又は「限度額適用・標準負担額減額認定証のコピー」 ※患者が被用者保険に加入

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8tokuteihenkou1.xlsx種別：エクセル サイズ：19.725KB

市町村民税非課税（世帯）の方は必ず提出してください。 市町村民税非課税者に係る収入状況申告書（県単独指定難病） 次のとおり、収入状況に係る事項を申告します。 申請者※氏名 ※申請書の申請者氏名欄に記名された方（患者又は保護者）を記

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/syunyujyoukyousinnkokusyor8kentan-1.docx種別：ワード サイズ：38.387KB

市町村民税非課税者に係る収入状況申告書（県単独指定難病） 次のとおり、収入状況に係る事項を申告します。 １下表のうち、申請者が受給している年金等について、該当するものにチェック\x{DFC0}\x{DFC1}してください。 ☑ 年金・手当金等 （令和6年

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。 〒 個人番号 (マイナンバー) ２３４５６７８９１０１１ 受給者番号被保険者 (特定疾患の申請で、患者と被保険者が異なり、かつ市町村民税が非課税の場合、記入) フリガナサイタマアヤコ生年月日明大昭平令氏名埼玉彩子年月日住所 ☑←患者と同住所の場合は、こちら

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/tokutekentanketuekikojinbangokinyurei.pdf種別：pdf サイズ：4040.853KB

月～１２月に申請する場合は、申請年の1月1日時点の住所（他県の場合は都道府県名から）を記載してください。 ●市町村民税の申告をしていない場合、課税情報の取得ができません。 ●マイナンバーで情報を取得できなかった場合は、後日、書類

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/tyousyokenntann.docx種別：ワード サイズ：38.898KB

月～１２月に申請する場合は、申請年の1月1日時点の住所（他県の場合は都道府県名から）を記載してください。 ●市町村民税の申告をしていない場合、課税情報の取得ができません。 ●マイナンバーで情報を取得できなかった場合は、後日、書類

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/tyousyokenntann.pdf種別：pdf サイズ：185.612KB

関係情報の取得に□同意する ※課税・非課税証明書の欄は、患者様が被用者保険（共済、協会、組合）の被保険者で、かつ、市町村民税が非課税の場合のみ御記入ください。 被保険者 （患者が被用者保険（共済、協会、組合）で、被保険者が別の方であり、かつ当

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/tyousyotokuteisikkan-1.docx種別：ワード サイズ：25.848KB

注意事項≫ ●添付書類の省略を希望する場合は、患者および被保険者（患者と被保険者が異なり、かつ被保険者の市町村民税が非課税の場合のみ）のマイナンバーを【個人番号記載票】により提出してください。 ●省略できるのは、住民票、課税・非課

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）に対する意見書」（所定の様式） ＊再治療の場合のみ必要です。 ⇒４ページ「３Ｃ型慢性肝疾患（再治療） □（４）「世帯調書」兼「市町村民税世帯合算対象除外申告書」 所定の様式、「世帯」とは、住民票上の世帯です。 世帯合算の除外については８ページ「自己負担の

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/00_goannai202603.pdf種別：pdf サイズ：488.342KB