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保険者名記号・番号この用紙は、健康保険が共済組合（公務員等が加入する共済組合：私学共済以外）で被保険者の市町村民税が非課税の場合に提出していただくものです。 対象となる方は、以下に必要事項を記入してください。

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/kyousaidouisyo3.pdf種別：pdf サイズ：127.74KB

保険者名記号・番号この用紙は、健康保険が共済組合（公務員等が加入する共済組合：私学共済以外）で被保険者の市町村民税が非課税の場合に提出していただくものです。 対象となる方は、以下に必要事項を記入してください。 同意書の御

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/kyousaidouisyokisairei3.pdf種別：pdf サイズ：150.955KB

同じ健康保険に加入している方全員（※1）の・加入している健康保険が確認できる書類のコピー等（別紙参照） ・市町村・県民税課税（非課税）証明書（※2） （※1）患者が18歳未満で保護者（申請者）が後期高齢者医療広域連合に加入している場合は、保護者（

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8kentanhenkokisairei4.pdf種別：pdf サイズ：782.923KB

（マイナンバー）を用いた情報照会により添付を省略することができます。 詳細は3頁をご確認ください。 ⑤市町村・県民税課税（非課税）証明書（原本） ・(市町村民税非課税の場合)患者の障害基礎年金その他年金、給付金等の振込通知書等のコピ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8kentansyorui2.pdf種別：pdf サイズ：988.392KB

勧めしております。 自己負担上限月額は、支給認定基準世帯員等（患者と同じ健康保険に加入している方等）の市町村民税（所得割額）に応じて次頁の表のように算定します。 算定方法患者が加入する健康保険の種類などに基づいて次のよ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8kentantebiki3.pdf種別：pdf サイズ：4082.058KB

明大昭平令 15年9月9日埼玉次郎弟明大昭平令 23年11月25日 (注）太枠内の方に課税されている年間の市町村民税所得割額の合計が251,000円以上であり、自己負担上限月額が最高額になることを承諾する場合は、課税証明書等の添付を

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8sinseisyokisairei2.pdf種別：pdf サイズ：376.589KB

特定疾患医療給付受給者でかつ対象者のみ ※患者が共済組合（私学共済以外）に加入しており、かつ、被保険者の市町村民税が非課税の場合のみ ※患者が被用者保険に加入しており、かつ、被保険者の市町村民税が非課税の場合で、当該認定証

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8tokuteihenkou1.pdf種別：pdf サイズ：79.301KB

の審査に必要な情報の取得に関する同意書 ※患者が共済組合（私学共済以外）に加入しており、かつ、被保険者の市町村民税が非課税の場合のみ ③「限度額適用認定証」又は「限度額適用・標準負担額減額認定証のコピー」 ※患者が被用者保険に加入

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/r8tokuteihenkou1.xlsx種別：エクセル サイズ：19.725KB

市町村民税非課税（世帯）の方は必ず提出してください。 市町村民税非課税者に係る収入状況申告書（県単独指定難病） 次のとおり、収入状況に係る事項を申告します。 申請者※氏名 ※申請書の申請者氏名欄に記名された方（患者又は保護者）を記

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/syunyujyoukyousinnkokusyor8kentan-1.docx種別：ワード サイズ：38.387KB

市町村民税非課税者に係る収入状況申告書（県単独指定難病） 次のとおり、収入状況に係る事項を申告します。 １下表のうち、申請者が受給している年金等について、該当するものにチェック\x{DFC0}\x{DFC1}してください。 ☑ 年金・手当金等 （令和6年

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/syunyujyoukyousinnkokusyor8kentan-1.pdf種別：pdf サイズ：836.107KB