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す。 〒 個人番号 (マイナンバー) 受給者番号 被保険者 (特定疾患の申請で、患者と被保険者が異なり、かつ市町村民税が非課税の場合、記入) フリガナ 生年月日 明大昭平令 氏名 年月日 住所 □←患者と同住所の場合は、こちらにチェックしていただけれ

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ます。 〒 個人番号 (マイナンバー) 受給者番号被保険者 (特定疾患の申請で、患者と被保険者が異なり、かつ市町村民税が非課税の場合、記入) フリガナ生年月日明大昭平令氏名年月日住所 □←患者と同住所の場合は、こちらにチェックしていただけ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19350/kojinbangou.pdf種別：pdf サイズ：235.189KB

特定疾患医療給付受給者でかつ対象者のみ ※患者が共済組合（私学共済以外）に加入しており、かつ、被保険者の市町村民税が非課税の場合のみ ※患者が被用者保険に加入しており、かつ、被保険者の市町村民税が非課税の場合で、当該認定証

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19350/r8tokuteihenkou1.pdf種別：pdf サイズ：79.301KB

の審査に必要な情報の取得に関する同意書 ※患者が共済組合（私学共済以外）に加入しており、かつ、被保険者の市町村民税が非課税の場合のみ ③「限度額適用認定証」又は「限度額適用・標準負担額減額認定証のコピー」 ※患者が被用者保険に加入

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。 〒 個人番号 (マイナンバー) ２３４５６７８９１０１１ 受給者番号被保険者 (特定疾患の申請で、患者と被保険者が異なり、かつ市町村民税が非課税の場合、記入) フリガナサイタマアヤコ生年月日明大昭平令氏名埼玉彩子年月日住所 ☑←患者と同住所の場合は、こちら

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明大昭平令 明大昭平令 明大昭平令 明大昭平令 明大昭平令 (注）太枠内の方に課税されている年間の市町村民税所得割額の合計が251,000円以上であり、自己負担上限月額が最高額になることを承諾する場合は、課税証明書等の添付を省略

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/05_r4_kentansinseisyo.docx種別：ワード サイズ：32.937KB

大昭平令明大昭平令明大昭平令明大昭平令明大昭平令明大昭平令 (注）太枠内の方に課税されている年間の市町村民税所得割額の合計が251,000円以上であり、自己負担上限月額が最高額になることを承諾する場合は、課税証明書等の添

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/05_r4_kentansinseisyopdf.pdf種別：pdf サイズ：187.582KB

す。 〒 個人番号 (マイナンバー) 受給者番号 被保険者 (特定疾患の申請で、患者と被保険者が異なり、かつ市町村民税が非課税の場合、記入) フリガナ 生年月日 明大昭平令 氏名 年月日 住所 □←患者と同住所の場合は、こちらにチェックしていただけれ

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ます。 〒 個人番号 (マイナンバー) 受給者番号被保険者 (特定疾患の申請で、患者と被保険者が異なり、かつ市町村民税が非課税の場合、記入) フリガナ生年月日明大昭平令氏名年月日住所 □←患者と同住所の場合は、こちらにチェックしていただけ

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出 受給者番号 この用紙は、健康保険が共済組合（公務員等が加入する共済組合：私学共済以外）で被保険者の市町村民税が非課税の場合に提出していただくものです。対象となる方は、以下に必要事項を記入してください。 同意書 難病の患

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19353/kyousaidouisyo3.docx種別：ワード サイズ：26.488KB