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は、除外とすることができるケースがあります。 月ごとの患者負担限度額 １万円 ２万円階層区分世帯の市町村民税（所得割）課税年額 ２３５,０００円未満の場合世帯の市町村民税（所得割）課税年額 ２３５,０００円以上の場合 ①申請書②医師の診断書③世帯調書 ④

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/kaneniryouhi.pdf種別：pdf サイズ：504.221KB

の写し限度額適用・標準負担減額認定証の写し （所得区分が「一般」にあたる者を除く） 申請される方と世帯全体の住民税課税・非課税証明書類（所得区分が「一般」にあたる者） 申請される方の住民票の写し医療記録票の写し申請される方の住

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/kangan_chirashi.pdf種別：pdf サイズ：248.49KB

審査し、承認されると「参加者証」が交付されます。 有効期間は１年です。 年齢所得区分保険証の種類住民票の写し住民税課税非課税証明書限度額適用認定証等の写し高齢受給者証の写し本人のみ世帯全員本人のみ世帯全員 70歳未満 [エ]

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/kangansasshi_061009.pdf種別：pdf サイズ：1316.657KB

）に加入している方が対象となります。 自己負担の月額限度額は下表のとおりです。 ※一定の条件を満たせば市町村民税世帯合算の対象から除外できる場合があります。 ※さいたま市在住者は、「市民税・県民税所得証明書」における税源移譲

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19376/kanzoukenkoutecho.pdf種別：pdf サイズ：7788.359KB

始の申立て又は破産法の規定による破産手続開始の申立てが行われている者でないこと。 （６）法人税、法人都道府県民税、法人事業税、消費税及び地方消費税等の納付すべき税金を滞納している者でないこと。 （７）物品買入れ等に係る入札

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/193765/01-8_yoshiki-8_seiyaku-sho_r3tele-mission.doc種別：ワード サイズ：35KB

始の申立て又は破産法の規定による破産手続開始の申立てが行われている者でないこと （６）法人税、法人都道府県民税、法人事業税、消費税及び地方消費税等の納付すべき税金を滞納している者でないこと （７）物品買入れ等に係る入札

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/193765/01_yoryo.pdf種別：pdf サイズ：195.291KB

立て又 - 2 - は破産法の規定による破産手続開始の申立てが行われている者でないこと （６）法人税、法人都道府県民税、法人事業税、消費税及び地方消費税等の納付すべき税金を滞納している者でないこと （７）物品買入れ等に係る入札参加

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/193779/01chichibu.pdf種別：pdf サイズ：202.899KB

立て又 - 2 - は破産法の規定による破産手続開始の申立てが行われている者でないこと （６）法人税、法人都道府県民税、法人事業税、消費税及び地方消費税等の納付すべき税金を滞納している者でないこと （７）物品買入れ等に係る入札参加

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/193779/01hokubu.pdf種別：pdf サイズ：202.89KB

立て又 - 2 - は破産法の規定による破産手続開始の申立てが行われている者でないこと （６）法人税、法人都道府県民税、法人事業税、消費税及び地方消費税等の納付すべき税金を滞納している者でないこと （７）物品買入れ等に係る入札参加

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/193779/01nambu.pdf種別：pdf サイズ：202.796KB

立て又 - 2 - は破産法の規定による破産手続開始の申立てが行われている者でないこと （６）法人税、法人都道府県民税、法人事業税、消費税及び地方消費税等の納付すべき税金を滞納している者でないこと （７）物品買入れ等に係る入札参加

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/193779/01seibu.pdf種別：pdf サイズ：202.884KB