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補償年金前払一時金の申出を行った月までの期間に係る遺族補償年金の額の合計額」の欄は、遺族補償年金の最初の支払に先立って申し出る場合は記入しないこと。 ３「６送金希望口座等」の欄は、公金受取口座への送金を希望する場合

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名義人 氏名（フリガナ） その他 ＊ 受理＿ 所属部局 任命権者 基金支部 （到達した年月日） 決定金額 通知 支払 〔注意事項〕 １請求者は、＊印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。 ２「３遺族補償年金前払一時金の申出を行った月ま

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送金希望口座等金融機関名申請金額４ 個人番号口座番号円× 遺族特別給付金の申請金額 （受給権者の数） 日支払年日月＊通知年 ＊ 遺族補償一時金の請求金額 1 ＝ 1 円＝円× ７「４申請金額」の欄の「遺族特別支給金（総額）」及び「遺族特別援護金（総額）」

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局 任命権者 基金支部 （到達した年月日） 決定金額 一時金 通知 特別支給金 特別援護金 特別給付金 支払 合計 〔注意事項〕 １請求（申請）者は、＊印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。 ２「２遺族補償一時金（遺族特別給付金）の

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月日） 送金希望口座等本支店等名口座番号口座名義人個人番号特殊公務災害 ＊国際緊急援助活動特例災害月日 ＊支払災害の認定請求書が提出されているときは、（１）及び（８）に掲げる書類、また、遺族補償年金の支給が行われていたときは、 特

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公務災害 ＊国際緊急援助 活動特例災害 該当 非該当 特別支給金 特別援護金 通知 特別給付金 合計 支払 〔注意事項〕 １この請求（申請）書は、特殊公務災害又は国際緊急援助活動特例災害による遺族補償一時金、遺族特別支給金、遺族特別援護金及

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Ｂ） （Ａ） （Ｃ） （Ａ）、（Ｂ）のうち高い金額（Ａ）（Ｂ） 葬祭補償請求金額 （到達した年月日） 基金支部円受理＿ 決定金額通知支払普通口座名義人当座葬祭補償請求金額の計算 ＿ 死亡職員に関する事項 １ 請求年月日フリガナ所属部局名職名歳） 葬祭補償請求書所

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名義人 氏名（フリガナ） その他 ＊ 受理＿ 所属部局 任命権者 基金支部 （到達した年月日） 決定金額 通知 支払 〔注意事項〕 １請求者は、＊印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。 ２「４送金希望口座等」の欄は、公金受取口座への送金

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死亡した受給権者との関係未支給の福祉事業申請書請求（申請）者の住所所属部局任命権者基金支部第種類申請金額支払 ＊決定金額通知補償福祉事業個人番号 ２ 未支給の補償種類金融機関名受理＿ 請求金額 （到達した年月日） 送金希望口

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名義人 氏名（フリガナ） その他 ＊ 受理＿ 所属部局 任命権者 基金支部 （到達した年月日） 決定金額 通知 支払 〔注意事項〕 １この請求（申請）書は、未支給の補償及び福祉事業を請求（申請）する場合に用いること。 ２請求（申請）者は、＊印の欄には記入しないこと。

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