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金額 借入金の使途 返済額 未返済額（円） 拠出者 年月日 (円) 拠出財産の明細書での資料番号 拠出財産 支払日 その他 負債引継額 ○○銀行○○支店 平成○年 ○月○日 0 ① ○○ 運転資金 ○○○○ ② 合計 小計 （リース物件に係るもの） リース元 リース物件 規格数量 リース期間 取得

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た業務の対価としての費用 研究研修費 学会、講習会、教育研修等の費用 役員報酬 （役員報酬内訳書のとおり） 支払利息 職員給与費内訳書 常勤 (名) Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ 職種 非常勤 一人当たり 月額給与計 年間給与計 年間賞与 年間計 月額給与 (○ヶ月分) 医

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19445/24-1.xls種別：エクセル サイズ：109.219KB

務の対価としての費用 研究研修費 学会、講習会、教育研修等の費用 役員報酬 4050 （役員報酬内訳書のとおり） 支払利息 看板等改修費用 職員給与費内訳書 常勤 (名) Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ 職種 非常勤 一人当たり 月額給与計 年間給与計 年間賞与 年間計 月額

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19445/24-2a.xls種別：エクセル サイズ：108.5KB

表 （令和年月日現在） （単位：千円） 資産の部 負債の部 科目 金額 Ⅰ流動資産 ××× Ⅰ流動負債 現金及び預金 支払手形 事業未収金 買掛金 有価証券 短期借入金 たな卸資産 未払金 前渡金 未払費用 前払費用 未払法人税等 その他の流動資産 未払消費税等 Ⅱ固

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収益業務事業損益 収益業務事業利益 事業利益 Ⅱ事業外収益 受取利息 その他の事業外収益 Ⅲ事業外費用 支払利息 その他の事業外費用 経常利益 Ⅳ特別利益 固定資産売却益 その他の特別利益 Ⅴ特別損失 固定資産売却損 その他の特別損失 税引

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の性格からみて取引条件が一般の取引と同様であることが明白な取引ロ役員に対する報酬、賞与及び退職慰労金の支払い ※法第51条第１項に定める関係事業者とは、当該医療法人と②に掲げる取引を行う場合における①に掲げる者をい

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の性格からみて取引条件が一般の取引と同様であることが明白な取引ロ役員に対する報酬、賞与及び退職慰労金の支払い 「医療法人における事業報告書等の様式について」（平成19年３月30日医政指発第0330003号）において示されている様

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入 金金 額 ××× ○ ○ 引 当 金 ××× 繰 延 税 金 負 債 ××× 前 受 金 ××× 預 り 金 ××× ××× そ の 他 の 流 動 負 債 ××× Ⅰ 流 動 負 債支 払 手 形買 掛 金そ の 他 の 固 定 負 債負 債 合 計 ××× 未 払 費 用負債・純資産合計 ××× 純 資 産 の 部 ××× 科 目 Ⅰ 基 金 ××× ××× ××× 資 産 合 計 ××× 有 価 証 券長 期 貸 付 金 その

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〇〇〇〇の配偶者が代表取締役である法人。 （注）2．A社からの医薬品の購入に関する取引価格は市場価格を勘案して決定し、支払条件は翌月末現金払いとしている。 役員 XX XX 医師 当法人理事長、不動産の賃借 賃借料の支払い 19572 前払費用 1631 （注）1．

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別表5の2⑨） 収益配分額 （別表5の2④） -÷ （３）所得拡大促進税制控除額の計算例 ※収益配分額100＝報酬給与額80＋純支払利子10＋純支払賃借料10 雇用安定控除額 10 報酬給与額80 純支払利子10 純支払賃借料10 雇用者給与等支給増加額5 雇用安定

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