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する事項負担上限月額及び負担上限月額に関する事項 （該当するものに ○） 人工呼吸器等装着者としての認定を希望する。 （〇を付けた場合は、「５臨床調査個人票の研究利用に関する事項」を必ず御確認ください。 ） 高額難病治療継続者（高額かつ

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しくなる可能性があります。その点をご理解いただいた上、一度登録したデータをデータベースから削除することを希望する場合は、厚生労働省ホームページにて詳細を確認し、必要な手続きをおこなってください。）。 https://www.mhlw.go.jp/stf/nanbyou_kenkyu.

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り、添付を省略できる書類について患者が加入する健康保険の種類により、下表のとおり添付書類を省略できます。 希望される場合には、「個人番号記載票」と「マイナンバー（個人番号）による書類省略に関する調書」 を記入した上で、その他申

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柄父氏名埼玉太郎電話番号①×××（×××）×××②（） １-３送付先に関する事項（申請者の居住地以外に、医療受給者証等の書類送付を希望する場合のみ記入） 居住地 〒 フリガナ患者との続柄氏名電話番号①（）②（） ２指定難病に関する事項病名 （複数ある場合は全て

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195059/r8sinseisyokisairei.pdf種別：pdf サイズ：775.207KB

医療等に関する法律（難病法）」に基づくものです。 R8.4.1更新彩の国埼玉県埼玉県マスコット「コバトン」 転入申請を希望される方は、本書をお読みいただいた上で申請してください。 埼玉県難病相談支援センター埼玉県では２か所に難病

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読みくださいマイナンバー（個人番号）による添付書類の省略に関する調書 （マイナンバーによる添付書類の省略を希望する方のみご記入ください） 令和年月日 受給者番号 難病医療給付申請に係る添付書類について、マイナンバーによ

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マイナンバー（個人番号）による添付書類の省略に関する調書 （マイナンバーによる添付書類の省略を希望する方のみご記入ください） 受給者番号申請者名 （患者が１８歳未満の場合は保護者名） 患者フリガナ氏名省略を希望する書類 □住民

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者）との続柄 氏名 電話番号 ①（）②（） １-３送付先に関する事項（申請者の居住地以外に、医療受給者証等の書類送付を希望する場合のみ記入） 居住地 〒 フリガナ 患者（要支援 者）との続柄 氏名 電話番号 ①（）②（） ※受給者証には「各都道府県又は政令指定都市の指定

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者（要支援者）との続柄氏名電話番号①（）②（） １-３送付先に関する事項（申請者の居住地以外に、医療受給者証等の書類送付を希望する場合のみ記入） 居住地 〒 フリガナ患者（要支援者）との続柄氏名電話番号①（）②（） ２指定難病に関する事項申請者名 （患者（要

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月３０日まで ７月１日から１２月３１日まで申請した翌年の９月３０日まで （注）有効期間満了後も継続して医療給付を希望される方は年に1回継続申請手続が必要になります（受給者の方には、毎年６月頃にお知らせを郵送しています。 届か

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