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知事 氏名 連絡先を下記のとおり届け出ます。 記 【メールアドレス】 【住所】※住民票とは異なる住所へのご連絡を希望する場合のみ、記入してください。 〒

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19394/17kou_renrakusaki.doc種別：ワード サイズ：36KB

合、対応できる県内医療機関に転院となることがあります。 （県内医療機関の状況により転院先は、ご本人やご家族の希望に沿えないことがあります。 ） 上記について医師から説明を受け、内容について了承の上、都内搬送調整依頼に同意い

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19395/20220401tonaityouseibessi2.pdf種別：pdf サイズ：96.231KB

場合のみ都内周産期医療施設への搬送を搬送コーディネーターに依頼する。 都内周産期医療施設への搬送調整を希望しない都内周産期医療施設への搬送調整を希望する搬送コーディネーターが地区担当周産期母子医療センター

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19395/2tejun.pdf種別：pdf サイズ：169.94KB

母体戻り搬送調整依頼書 依頼元 ［医療機関］ ［住所］ ［担当医］ ［電話番号］ [FAX送信日時]平成年月日（）時分 [搬送希望時期]平成年月日（）から（）日以内 妊産褥婦基本情報 氏名（フリガナ） 生年月日Ｓ・Ｈ年月日 患者住所 搬送元医療機関（埼玉県） 搬送日（埼玉県→貴院

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19395/627613.doc種別：ワード サイズ：57KB

元 ［医療機関］ ［住所］ ［担当医］ ［電話番号］ [FAX送信日時]平成年月日（）時分 [調整結果回答期限]平成年月日（）時分 [搬送希望時期]平成年月日（）から（）日以内 新生児・乳児基本情報 氏名（フリガナ）性別（男・女） 生年月日平成年月日（日齢） 搬送元医療機関名（埼玉県）母体

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19395/627686.doc種別：ワード サイズ：44KB

(県内)戻り搬送調整依頼書 搬送依頼元 ［医療機関］ ［住所］ ［担当医］ ［電話番号］ [FAX送信日時]平成年月日（）時分 [搬送希望時期]平成年月日（）から（）日以内 受入施設 ［医療施設］ ［住所］ ［担当医］ ［電話番号］ 妊産褥婦基本情報 氏名（フリガナ） 生年月日Ｓ・Ｈ年月日 患者

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19395/kennaibotai.doc種別：ワード サイズ：47KB

(県内)戻り搬送調整依頼書 搬送依頼元 ［医療機関］ ［住所］ ［担当医］ ［電話番号］ [FAX送信日時]平成年月日（）時分 [搬送希望時期]平成年月日（）から（）日以内 受入施設 ［医療施設］ ［住所］ ［担当医］ ［電話番号］ 新生児・乳児基本情報 氏名（フリガナ）性別（男・女） 生年月日平成

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19395/kennaishinseiji.doc種別：ワード サイズ：44.5KB

別紙Ⅰ） 都内調整希望の際の対応と注意事項 （県内搬送調整ができなかった場合） 県内医療機関への搬送調整が不調に終わった場合、都内医療機関への搬送調整は、東京都のコーディネーターが行います。 都内への搬送を希望される場合は、

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19395/tonaityouseibessi1.pdf種別：pdf サイズ：151.069KB

申込日 ＊講座名 ＊担当課所名 ＊ご希望の日時 ＊申込者(団体)名 ＊住所（所在地） 代表者名 (団体の場合のみ記入) ＊担当者名＊電話番号 ＥメールＦＡＸ 集会等の名称人集会等の概要会場名電話番号会場所在地 （記入上の注意） （お願い） 県政出前講座申込書令和年

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/194019/demae-entry.pdf種別：pdf サイズ：103.588KB

申込書様式 記入要領 県政出前講座申込書 申込書を記入後、希望講座テーマの担当課あてに郵送またはＦＡＸでお送りください。 各テーマの担当課は、「講座テーマ一覧」の「申込・問合せ先」に記載しています。 ＊申込日 令和年月日 ＊印は必須項目です。

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/194019/demae-entry.xls種別：エクセル サイズ：39KB