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転車・自家用車・バイク・その他（） 活動可能な 曜日・時間帯 曜日時分～時分 曜日時分～時分 曜日時分～時分 全日制を希望・定時制を希望・どちらでも可 備考（就職支援に生かせる資格等があれば御記入ください。） 応募の動機 以上のとおり登録します。 ま

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を適切に行うことが可能な保険医療機関等を指定医療機関とすることができる。 ２指定医療機関の指定は、指定を希望する保険医療機関が指定医療機関指定申請書（様式９ 号）を知事に提出し行うものとする。 ３指定医療機関は、その名

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/00_youkou_20260301.pdf種別：pdf サイズ：3835.365KB

初日から１年以内で、治療予定期間に即した期間です。 ただし、申請者が受給者証の交付を確認してから治療開始を希望する場合、申請時に提出された診断書に記載の「治療予定期間」の開始月の初日からとすることができます。 この場合

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埼玉県様式１号 肝炎治療受給者証交付申請書（新規・転入・２回目） 受給開始希望月月階層甲・乙 【インターフェロン治療・インターフェロンフリー治療・核酸アナログ製剤治療】（←該当する治療に○） 対 象 患 者 フリガナ 氏名 姓 名 住所 〒－埼玉県 電話番号 （）

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/01_yoshiki1_202603.doc種別：ワード サイズ：66KB

埼玉県様式１号肝炎治療受給者証交付申請書（新規・転入・２回目） 受給開始希望月月階層甲・乙 【インターフェロン治療・インターフェロンフリー治療・核酸アナログ製剤治療】（←該当する治療に○） 対象患者フリガナ氏名姓名住所 〒－埼玉県電話番号（）

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/01_yoshiki1_202603.pdf種別：pdf サイズ：122.628KB

税年額の合算により所得階層区分を認定します。 ）の認定基礎となる世帯員の一部除外（以下「除外対象者」という。 ）を希望する場合に提出するものです。 なお、除外対象者は、患者との関係において、次の①～③の要件に全て該当する場合に限ります。 ①

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民税額世帯合算対象除外申告書】 ※該当者のみ記入 所得階層区分認定の際の市町村民税額の合算対象から除外を希望する世帯構成員がある場合は、下欄にご記入の上添付書類と共にご提出ください。 ◆除外できる場合 ①配偶者でない②扶養

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人薬局 医療機関 所在地及び 電話番号 〒－ （） 名称 開設年月日 年月日 医療機関コード 指定の開始日 （希望） 年月日から

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/19378/09_hpshitei9.docx種別：ワード サイズ：16.764KB

意のあった方については、個人番号（マイナンバー）の利用により、これらの添付書類を省略することができます。省略を希望する方についてご記入ください。＊「課税市町村」の欄には、市町村民税の課税が行われた市町村をご記入ください。１

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治療特別促進事業個人番号利用同意書記入日年月日受給者証番号 （新規の場合は記入不要） 氏名（自署）続柄省略を希望する書類個人番号による情報取得に係る同意課税市町村 （ふりがな） 本人 □住民票 □課税・非課税証明書 □保険情報がわかる

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