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障害特別支給金障害特別援護金申請金額等 ５障害補償年金請求金額 （平均給与額）（日数） 円×× （Ａ）円×× 送金希望口座等金融機関名本支店等名普通当座口座番号口座名義人 ＝円 365 障害特別給付金申請金額 ８ 障害特別給付金申請金額の計算 （

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申請金額の計算 （Ａ） 20 100 （Ｂ） 1500000 365 ９ 障害特別給付金申請金額 10 公金受取口座を利用する 送金希望口座等 （本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。） 任意の口座を指定する 金融機関名

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他 ＊ 年月日年月日年月日法第30条の制限有無円円円円円 〔注意事項〕裏面参照。 所属部局任命権者基金支部送金希望口座等個人番号本支店等名普通当座口座番号口座名義人円 ×円× （日数（ア）） 円円×） 365 ＝ 障害特別給付金申請金額円（Ａ） （Ｂ）1,500,

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の計算 （Ａ） 円× ＋（ 20 100 （Ｂ） 1500000 365 ８ 障害特別給付金申請金額 ９ 公金受取口座を利用する 送金希望口座等 個人番号 任意の口座を指定する 金融機関名 本支店等名 口座種別 普通 当座 口座番号 口座名義人 氏名（フリガナ） その他 ＊ 受理＿ 所属部局 任命

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ない療養に必要な治療材料の名称、数量及び費用を記入し、併せてその領収書及び明細書を添付すること。 ６「９送金希望口座等」の欄は、公金受取口座への送金を希望する場合は、送金先金融機関名等の口座登録情報を記入する必要はな

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７ 上記以外の療養費 （３～６以外） ８ 療養補償請求金額 （３～７の合計額） ９ 公金受取口座を利用する 送金希望口座等 個人番号 任意の口座を指定する 金融機関名 本支店等名 口座種別 普通 当座 口座番号 口座名義人 法人機関又は役職の名称（フ

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番号 〔注意事項〕裏面参照。 支払決定金額通知当座口座番号口座名義人所属部局任命権者 （到達した年月日） 送金希望口座等受理＿ 金融機関名本支店等名普通 〔注意事項〕 １請求者は、＊印の欄には記入しないこと。 また、該当する□にレ印を記入する

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者との 続柄又は関係 請求者が介護を受けた期間 介護に従事 した者＿＿ ８ 公金受取口座を利用する 送金希望口座等 個人番号 任意の口座を指定する 金融機関名 本支店等名 口座種別 普通 当座 口座番号 口座名義人 氏名（フリガナ） その他 ＊ 受理＿

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の口座を指定する口座種別氏名（フリガナ） その他 〔注意事項〕裏面参照。 代表者を選任した場合 × 1 ＝ 送金希望口座等金融機関名本支店等名普通当座円 365 （受給権者の数） 10 遺族特別支給金遺族特別援護金遺族特別給付金申請金額受給権者

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護金 申請金額の計算 3000000 ９ （Ａ） 20 100 （Ｂ） 1500000 365 10 申請金額 11 公金受取口座を利用する 送金希望口座等 （本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。） 任意の口座を指定する 金融機関名 本支店

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