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[ワード] youshiki.doc

込書年月日（宛先）埼玉県知事見沼田圃公有地貸付要綱及び募集の案内を確認し、以下により公有地の借受を希望します。申込者住所〒－フリガナ氏名電話 ―― 担当者（法人の場合）フリガナ氏名電話 ―― １希望する公有地について申込地土地番号所

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138719/youshiki.doc種別：ワードサイズ：68KB

補償費用の受領委任」上段に医療機関名、請求者名を記載 □「１補償費用の受領委任」下段に医療機関名等を記載 □「送金希望の場合」の口座名等に、医療機関の口座情報をもれなく記載 □医療機関記載面（裏面）について、医療点数や処置の内容等を

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/00_ryouyou_checklist.pdf種別：pdf サイズ：466.825KB

ない療養に必要な治療材料の名称、数量及び費用を記入し、併せてその領収書及び明細書を添付すること。６「９送金希望口座等」の欄は、公金受取口座への送金を希望する場合は、送金先金融機関名等の口座登録情報を記入する必要はな

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/01_y6_1-2_r803.pdf種別：pdf サイズ：373.39KB

７上記以外の療養費（３～６以外）８療養補償請求金額（３～７の合計額）９公金受取口座を利用する送金希望口座等個人番号任意の口座を指定する金融機関名本支店等名口座種別普通当座口座番号口座名義人法人機関又は役職の名称（フ

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/01_y6_1-2_r803.xlsx種別：エクセルサイズ：39.75KB

ない療養に必要な治療材料の名称、数量及び費用を記入し、併せてその領収書及び明細書を添付すること。６「９送金希望口座等」の欄は、公金受取口座への送金を希望する場合は、送金先金融機関名等の口座登録情報を記入する必要はな

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/01_y6_1-2_rei_r803.pdf種別：pdf サイズ：1533.199KB

とが明らかに認められるときは、この請求書において重ねて医師の証明を求め、記入する必要はないこと。８「８送金希望口座等」の欄は、公金受取口座への送金を希望する場合は、送金先金融機関名等の口座登録情報を記入する必要はな

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/01_y7-1_r803.pdf種別：pdf サイズ：250.984KB

りであることを証明します。医療機関の医師の氏名〔注意事項〕裏面参照。８公金受取口座を利用する送金希望口座等（本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。）任意の口座を指定する

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/01_y7-1_r803.xlsx種別：エクセルサイズ：36.561KB