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に応じて、依存症等のいずれかもしくは複数の依存症に係る専門機関として指定する。 （指定の手続） 第５条指定を希望する保険医療機関は、様式第1号により県知事あてに申請し、審査を受けるものとする。 ２県は、当該保険医療機関から

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依存症に特化した専門プログラムを有する外来医療の概要 外来医療の概要 （３）依存症にかかる研修の受講状況（希望する依存症の種別に応じて記載すること。） ①「依存症対策全国拠点機関設置運営事業実施要綱」で定める「依存症治療指導

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申請項目を○で囲んでください） また、障害者手帳の様式については、（別紙様式４の紙様式、別紙様式５のカード様式）を希望します。 （交付を希望する様式を○で囲んでください。 ） 申請者 （精神障害者本人） 印生年月日明・大・昭・平・令氏名年月日住所 ※市

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病名を併せて記載すること今回の入院年月日※令和年月日入院先病院※病院名：連絡先： 退院後の生活に関する本人の希望※ 家族その他の支援者の意見※ 氏名：続柄： 連絡先： 退院日（予定）令和年月日未定入院継続の必要性※ 要（医療保護・任意・転院（精

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体合併症がある場合は、その病名を併せて記載すること今回の入院年月日※令和年月日退院後の生活に関する本人の希望※ 家族その他の支援者の意見※ 氏名：続柄： 連絡先： 退院予定日令和年月日未定入院継続の必要性※ 要（医療保護・任意・転院（

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/115957/betten70.pdf種別：pdf サイズ：329.736KB

居形態：家族同居独居グループホーム等その他（）不明電話番号： 転居（予定）日令和年月日転居後の支援に関する本人の希望自治体による退院後支援を：希望する希望しないわからない希望する支援内容： 転居後の支援に関する家族その他

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体合併症がある場合は、その病名を併せて記載すること今回の入院年月日※平成年月日退院後の生活に関する本人の希望※家族その他の支援者の意見※氏名：続柄：連絡先：退院予定日平成年月日未定入院継続の必要性※要（医療保護・任意・転院（

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社会参加に関する評価 C1日中の活動 デイケア、就労、就学、家事、友人との外出など様々な活動を含む。本人が就労を希望しているが、デイケアでのレクリエーションのみで、就労支援が提供されていないような場合は、本人評価は「2」となる。

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様式６ 退院後支援のニーズに関する総合アセスメント 医学的所見： 退院後の支援ニーズ・課題に対する本人の希望（どうなりたいか、どのような支援を希望するか）とストレングス A:環境要因 支援ニーズ・課題 本人の希望 ストレングス（強

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の支援ニーズを的確に把握し、本人及び 4 家族その他の支援者（本人を支援している家族、支援への関与を本人が希望する友人等の支援者をいう。 以下同じ。 ）の意向を十分踏まえながら、入院中の精神障害者が円滑に地域生活に移行する

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