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男 27年日生（17 ＊認定番号通勤災害認定請求書請求年月日 （〒 日月年令和５３７ ）０５３０－３５０ （宛先） 地方公務員災害補償基金埼玉県支部長請求者の住所さいたま市月1 氏名女日（ 富岡蔵之介被災職員との続柄本人歳） 567891第傷病名月年月午該当下記の災害

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/s02_y2_r704.pdf種別：pdf サイズ：313.158KB

様式第５号 ☑ 日月年浦和赤十字病院埼玉県さいたま市浦和区高砂３－６－１ 負傷又は発病の年月日日基金支部任命権者所属部局日月支給年年月所属団体名 ２ 療養を受けようとする指定医療機関等名称所在地名称所在地 (旧) 職名年月14３

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/s06_y5.pdf種別：pdf サイズ：185.463KB

様式第６号 １号紙第回（年4月分） 地方公務員災害補償基金年月日支部長殿下記の療養補償を請求します。 この請求書による療養補償の費用の受領をに委任します。 委任者の氏名上記委任に基づき、この請求書による療養補償の費用の

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/s07_y6_1.pdf種別：pdf サイズ：569.614KB

任の場合、 この欄の記入は不要です。 療養が長期に渡っている場合には、症状固定かどうか確認すること診断書は基金に提出したものであるか、確認すること 「別紙のとおり」と記載し、普段お使いのレセプトを添付するのでも構いません。

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/s08_y6_2.pdf種別：pdf サイズ：184.969KB

様式第７号 １号紙第回地方公務員災害補償基金年月日支部長殿下記の休業補償（休業援護金）を請求（申請）します。 3 1 4 1 5 9 2 6 5 3 5 8 年4月23日生（28 ☑負傷又は発病の年月日年月日年月日から日年月日まで日全部休業した日に

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/s11_y7_1.pdf種別：pdf サイズ：224.938KB

率） (L)法第２条第11項又は第13項による金額長の職・氏名所属部局のさいたま市浦和区高砂３－１５－１ 埼玉県総務部基金課基金課長・富士見花子所在地名称 ４３令和２ ２平均給与額円( A )による金額13,996 ＊平均給与額の算定内訳は上記のとお

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支部様式第16号 （年 （宛先）地方公務員災害補償基金埼玉県支部長下記の療養費を請求します。 日月年令和4５９ 地方公務員災害補償療養費請求書回請求分）１月分・第２令和４ 上尾市・保健福祉部高齢者福祉課負傷又は発病年月日所属団体・部

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/s88_sy16_1_b.pdf種別：pdf サイズ：140.274KB

外の教育職員 15 9,000,100 9,000,100 1.0700 9,630 8,000 1,630 1,000 義務教育学校職員 (A-B) (C×D) 地方公務員災害補償基金埼玉県支部長殿報告年月日令和年月日 1.0000 人円円円円円円 (E-F) 算定基礎区分職員数給与費総額左のうち退職手当額給与の総

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,891③小計 ※被災職員受領額4,362,673円－582,862円＝3,779,811円支部様式第10号認定番号 ○○年○○月○○日 （宛先） 地方公務員災害補償基金埼玉県支部長所属○○○○ 報告者氏名○○○○ このことについて、下記のとおり報告します。 記被災職員の氏名 ○○○○ 加害者の氏名 ○○○○ 災害発生年

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身事故の事実に相違ありま せん。 ☐当事者☐目撃者☐その他年月日 住所 （自署又は押印）氏名℡ 地方公務員災害補償基金 埼玉県支部長殿

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/sy19.docx種別：ワード サイズ：23.401KB