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） 念書 災害発生年月日 年 月 日 災害発生場所 被災職員氏名 相手方氏名 （宛先） 地方公務員災害補償基金埼玉県支部長 住所 氏名

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氏名住所年 （宛先） 地方公務員災害補償基金埼玉県支部長日月年支部様式第13号（第三者用） 念書災害発生年月日被災職員氏名相手方氏名災害発生場所日月

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） 念書 災害発生年月日 年 月 日 災害発生場所 被災職員氏名 相手方氏名 （宛先） 地方公務員災害補償基金埼玉県支部長 住所 氏名

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部局さきにの認定を受けた傷病については、 氏名治ゆ報告書認定番号報告年月日年月日（宛先）地方公務員災害補償基金埼玉県支部長年年日整理簿記入済無完全治ゆ症状固定月年 （原則として、医療機関の最終受診年月日を記入してく

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支部様式第14号 支部様式第14号!Print_Area 治ゆ報告書 認定番号 （宛先）地方公務員災害補償基金埼玉県支部長 報告年月日 年 月 日 さきに の認定を受けた傷病については、 被災職員の所属団体 所属部局 氏名 次のとおり治ゆしましたので報告し

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_Area 支部様式第16号 地方公務員災害補償 療養費請求書 （ 年 月分・第 回請求分） （宛先）地方公務員災害補償基金埼玉県支部長 下記の療養費を請求します。 月 日 医療機関の 郵便番号 所在地 名称 氏名 電話番号 請求金額 百 十 万 千 円 （請求金額の内

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座負傷又は発病年月日所属団体・部局請求金額 （請求金額の内訳は裏面のとおり） 百円 （宛先）地方公務員災害補償基金埼玉県支部長下記の療養費を請求します。 日月年地方公務員災害補償療養費請求書回請求分）月分・第

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埼玉県支部長住所氏名㊞ 生年月日所属私が年月日に行った公務（通勤）災害の認定請求に関して、地方公務員災害補償基金（以下「基金」という。 ）が公務（通勤）災害の認定又は補償等の実施等を行うに当たり、基金及び基金から依頼を受けた被災

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1 凡例 Ｑ＆Ａ集においては、次の略称を用いた。 地方公務員災害補償基金·········基金地方公務員災害補償法···········法地方公務員災害補償法施行規則···規則公務災害補償事務処理の手引···事務処理の手引自動車損害賠償保障法···········自賠法自動車損害賠償責

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意見の記入を求めること。 ４「＊３所属部局の長の証明」の欄の証明が困難である場合の取扱いは、地方公務員災害補償基金に相談すること。 ５年月日の記載には元号を用いる。 公務災害担当課（教職員課）担当者島川祐也連絡先０３２０－４５－６５４３ 下記の

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