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日令和５年７月３日災害発生場所○○○３丁目交差点被災職員氏名埼玉花子相手方氏名浦和太郎 １上記災害に関して、基金への補償請求に当たり以下の事項を遵守することを誓約します。 （１）加害者と示談を行おうとする場合は、必ず前も

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/04_sy12_rei1_r803.pdf種別：pdf サイズ：143.691KB

日令和５年７月５日災害発生場所JR○○駅北口階段被災職員氏名埼玉花子相手方氏名川口一郎 １上記災害に関して、基金への補償請求に当たり以下の事項を遵守することを誓約します。 （１）加害者と示談を行おうとする場合は、必ず前も

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/04_sy12_rei2_r803.pdf種別：pdf サイズ：144.85KB

様式第11号 １号紙地方公務員災害補償基金年月日支部長殿障害特別支給金下記の障害補償一時金障害特別援護金を障害特別給付金請求（申請）します。 年月日生（ 負傷又は発病の年月日年月日治ゆ年月日年月日 ２３４第級第号 〔船員の場合〕

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害特別支給金申請書 障害特別援護金申請書 １号紙 障害特別給付金申請書 認定番号 地方公務員災害補償基金 請求（申請）年月日 年 月 日 埼玉県 支部長殿 請求（申請）者の住所 障害特別支給金 下記の障害補償一時金 障害特別援護金 を フリガ

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様式第６号 １号紙第回（年月分） 地方公務員災害補償基金年月日支部長殿下記の療養補償を請求します。 この請求書による療養補償の費用の受領をに委任します。 委任者の氏名上記委任に基づき、この請求書による療養補償の費用の支

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式第６号（４号紙）'!Print_Area １号紙 療養補償請求書 認定番号 請求回数 第 回（ 年 月分） 地方公務員災害補償基金 請求年月日 月 日 埼玉県 支部長殿 請求者の住所 下記の療養補償を請求します。 フリガナ 氏名 １ この請求書による療養補償の費用の受

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氏名住所年 （宛先） 地方公務員災害補償基金埼玉県支部長日月年支部様式第13号（第三者用） 念書災害発生年月日被災職員氏名相手方氏名災害発生場所日月

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） 念書 災害発生年月日 年 月 日 災害発生場所 被災職員氏名 相手方氏名 （宛先） 地方公務員災害補償基金埼玉県支部長 住所 氏名

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生年月日令和５年７月３日災害発生場所○○○３丁目交差点被災職員氏名埼玉花子相手方氏名浦和太郎上記災害により、基金が地方公務員災害補償法に基づき被災職員に補償した補償額について、過失割合に応じて基金に支払うことに

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/138818/05_sy13_rei1_r803.pdf種別：pdf サイズ：106.957KB

生年月日令和５年７月５日災害発生場所JR○○駅北口階段被災職員氏名埼玉花子相手方氏名川口一郎上記災害により、基金が地方公務員災害補償法に基づき被災職員に補償した補償額について、過失割合に応じて基金に支払うことに

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