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支部様式第11号認定番号令和５年８月１日 （宛先） 地方公務員災害補償基金埼玉県支部長所属埼玉県立○○高等学校申請者氏名埼玉花子下記の災害について、補償先行してくださるよう申請します。 記被災職員の氏名埼玉花子相手方の氏

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様式第２号の２ 地方公務員災害補償基金年月日支部長殿下記の災害については、通勤により生じたものであることの認定を請求します。 男女年月日生（ （電話番号） 共済組合員・健康保険組合員記号番号第号午前午後 ＊ 年月日年月日年月日

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第３号関係＿＿ 兼業及び単身赴任者の住居間の移動の場合 通勤災害認定請求書 ＊認定番号 地方公務員災害補償基金 請求年月日 年 月 日 埼玉県 支部長殿 請求者の住所 （〒―） 下記の災害については、通勤により生じたもの であることの認定を請求

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様式第６号 １号紙第回（年月分） 地方公務員災害補償基金年月日支部長殿下記の療養補償を請求します。 この請求書による療養補償の費用の受領をに委任します。 委任者の氏名上記委任に基づき、この請求書による療養補償の費用の支

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式第６号（３号紙）'!Print_Area １号紙 療養補償請求書 認定番号 請求回数 第 回（ 年 月分） 地方公務員災害補償基金 請求年月日 月 日 埼玉県 支部長殿 請求者の住所 下記の療養補償を請求します。 フリガナ 氏名 １ この請求書による療養補償の費用の受

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様式第６号 １号紙第回（年4月分） 地方公務員災害補償基金年月日支部長殿下記の療養補償を請求します。 この請求書による療養補償の費用の受領をに委任します。 委任者の氏名上記委任に基づき、この請求書による療養補償の費用の

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様式第９号 １号紙地方公務員災害補償基金年月日支部長殿障害特別支給金下記の障害補償年金障害特別援護金を請求（申障害特別給付金請）します。 年月日生（ 負傷又は発病の年月日年月日治ゆ年月日年月日 ２３４第級第号 ６の被保険者

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害特別支給金申請書 障害特別援護金申請書 １号紙 障害特別給付金申請書 認定番号 地方公務員災害補償基金 請求（申請）年月日 年 月 日 埼玉県 支部長殿 請求（申請）者の住所 障害特別支給金 下記の障害補償年金障害特別援護金を請求（申 フ

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職員用） 念書災害発生年月日被災職員氏名相手方氏名災害発生場所日月氏名住所年 （宛先） 地方公務員災害補償基金埼玉県支部長日月年

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） 念書 災害発生年月日 年 月 日 災害発生場所 被災職員氏名 相手方氏名 （宛先） 地方公務員災害補償基金埼玉県支部長 住所 氏名

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