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様式第６号（第１６条関係） 土砂のたい積の許可申請書 年月日 （あて先） 埼玉県環境管理事務所長 申請者氏名又は名称及び住所 並びに法人にあっては印 その代表者の氏名 （電話番号） 担当者名 （電話番号） 別添計画の土砂のたい積について、埼玉

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-1- 様式第１号（第１条関係） 土砂の排出の届出書年月日平成××× 様埼玉県××環境管理事務所長 ●●●－●●●●〒 ○○市×××１－１届出者氏名又は名称及び住所 ×××××株式会社並びに法人にあっては代表取締役××××印その代表者の氏名 （電話番号）×××－×××－×××× ××××担当者名 （電話

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埼玉県土砂の排出、 たい積等の規制に関する条例について条例の概要、排出の届出及び許可申請等の手引き環境部産業廃棄物指導課 目次 １土砂の排出に関する手続き等１ ２土砂のたい積の許可手続き４ ３土砂のたい積の基準７ ４

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埼玉県土砂の排出、たい積等の規制に関する条例及び施行規則に関する技術指針平成２１年４月埼玉県環境部産業廃棄物指導課 埼玉県土砂の排出、たい積等の規制に関する条例及び施行規則に関する技術指針目次ページ １土砂のた

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様式第３号（第９条関係） （たい積した）土砂の排出の変更届出書 年月日 （あて先） 届出者氏名又は名称及び住所 並びに法人にあっては印 その代表者の氏名 （電話番号） 担当者名 （電話番号） 下記のとおり変更する（した）ので、埼玉県土砂の排出、たい

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様式第４号（第１２条関係） （たい積した）土砂の排出の完了（廃止）届出書 年月日 （あて先） 届出者氏名又は名称及び住所 並びに法人にあっては印 その代表者の氏名 （電話番号） 担当者名 （電話番号） 下記のとおり（たい積した）土砂の排出を完了（廃止）し

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様式第１０号（第２６条関係） 土砂のたい積の変更届出書 年月日 （あて先） 届出者氏名又は名称及び住所 並びに法人にあっては印 その代表者の氏名 （電話番号） 担当者名 （電話番号） 下記のとおり変更する（した）ので、埼玉県土砂の排出、たい積等の規

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様式第１２号（第２９条関係） 土砂のたい積の着手届出書 年月日 （あて先） 届出者氏名又は名称及び住所 並びに法人にあっては印 その代表者の氏名 （電話番号） 担当者名 （電話番号） 下記のとおり土砂のたい積に着手したので、埼玉県土砂の排 出、た

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様式第１３号（第３０条関係） 土砂のたい積に係る定期の届出書 年月日 （あて先） 届出者氏名又は名称及び住所 並びに法人にあっては印 その代表者の氏名 （電話番号） 担当者名 （電話番号） 下記のとおり、埼玉県土砂の排出、たい積等の規制に関する

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及び住所 並びに法人にあっては印 その代表者の氏名 （電話番号） 担当者名 （電話番号） 別紙のとおり、埼玉県土砂の排出、たい積等の規制に関する条例第２６条の規定により届け出ます。 たい積に係る土地の汚染調査結果 調査年月日 土砂の た

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