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ド、生徒コードの記載は不要です。 国公立高等学校等奨学のための給付金認定申請等のため、保護者等の個人番号を名分提出します。 また、認定手続きに当たって、埼玉県が地方税関係情報を取得することに同意します。 学校コード生徒コ

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証明する書類（必須） 課税証明書等 ④□ 高校生等本人の生計をその収入により維持している者（主たる生計維持者）１名分・親権者又は未成年後見人が存在しない場合・成人に達しているが主たる生計維持者が存在する場合等 ⑤□ 高校生等本人・親

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の中学校の卒業の有無 □卒業した□卒業していない ① 扶養親族の人数を証明する書類(必要に応じて) □ 親権者１名分（親権者が、一時的に親権を行う児童相談所長、児童福祉施設の長である場合は、その者を除く。 ） 無職となったことを証明する書

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又は卒業証明書※小中両方の証明書が必要次の者の個人番号カードの写し又は課税証明書等を提出します。 ①☑父母２名分扶養親族申告書 ②□ 父母１名分・離婚、死別、未婚等により父母が１名の場合・父母が存在するものの、家庭の事情によりや

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場合等 ①□扶養親族数を証明する書類（必須）扶養親族申告書イ扶養親族数を証明する書類を提出します。 ①□ ②□ 父母１名分・離婚、死別、未婚等により父母が１名の場合・父母が存在するものの、家庭の事情によりやむを得ず、父母の１人の個人番号カ

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管されている。 病院日誌 □管理者決裁□入院・外来患者数□当直医に関する記録□保管（２年） 処方せん ①患者氏名②年齢③薬名④分量⑤用法⑥用量⑦発行年月日⑧使用期間 ⑨病院名称、所在地⑩医師記名押印又は署名※院内処方の場合、①～⑥及び医師氏名の記載 調剤済み処

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去２年間の病院の管理及び運営に関する諸記録が適正に整理保管されていること。 ウ処方せん（患者の氏名、年齢、薬名、分量、用法、用量、発行年月日、使用期間及び病院若しくは診療所の名称、及び所在地又は医師の住所を記載し、記名押印又

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管されている。 病院日誌 □管理者決裁□入院・外来患者数□当直医に関する記録□保管（２年） 処方せん ①患者氏名②年齢③薬名④分量⑤用法⑥用量⑦発行年月日⑧使用期間 ⑨病院名称、所在地⑩医師記名押印又は署名※院内処方の場合、①～⑥及び医師氏名の記載 調剤済み処

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/31980/byouinzisyukensahyou_kaisei.xlsx種別：エクセル サイズ：150.695KB

及び主要症状 □治療方法□診察年月日□医師の署名□保存年限（５年） 18(2)処方せんの記載 処方せん ①患者氏名②年齢③薬名④分量⑤用法⑥用量⑦発行年月日⑧使用期間 ⑨病院名称、所在地⑩医師記名押印又は署名※院内処方の場合、①～⑥及び医師氏名の記載 調剤済み処

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/31980/sinryouzyosizyukensahyou_kaisei.xlsx種別：エクセル サイズ：103.208KB

るようにスペースを空けておく。 「事実」の記入については、各活動、学校行事における所属する係名や委員会名、クラブ名、分担した役割等を記入するが、事実だけでなくそれらの活動状況などについて集約して記入するとともに、以後の指

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