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載不要（各都道府県及び政令指定都市が指定する医療機関で受診できます。 ） 埼玉県知事殿 「５個人情報等に係る同意事項」に同意した上で、 下記のとおり支給認定を受けたいので申請します。 指定難病の医療給付に係る支給認定及び指定

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/282757/kinyuurei.pdf種別：pdf サイズ：747.337KB

。 申請者名 （患者が１８歳未満の場合は保護者名） 患者との 続柄 令和年月日埼玉県知事殿「６個人情報等に係る同意事項」に同意した上で、下記のとおり支給認定を受けたいので申請します。 記入上の注意事項１-１患者に関する事項※現に支

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/282757/kouhushinseisyo_a3.docx種別：ワード サイズ：263.993KB

る公的機関が、マイナンバーを用いた情報連携により登録者情報を確認することがあります。 ６個人情報等に係る同意事項※本申請により得られた個人情報等は、下記同意事項及び支給認定に関する目的以外に使用しません。 本申請（申

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/282757/kouhushinseisyo_a3.pdf種別：pdf サイズ：708.081KB

載されます。 申請者名 （患者が１８歳未満の場合は保護者名） 患者との 続柄 埼玉県知事殿「６個人情報等に係る同意事項」に同意した上で、下記のとおり支給認定を受けたいので申請します。 記入上の注意事項１-１患者に関する事項※現に支給

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/282757/kouhushinseisyo_a4.docx種別：ワード サイズ：336.598KB

載不要（各都道府県及び政令指定都市が指定する医療機関で受診できます。 ） 埼玉県知事殿 「６個人情報等に係る同意事項」に同意した上で、 下記のとおり支給認定を受けたいので申請します。 指定難病の医療給付に係る支給認定及び指定

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/282757/kouhushinseisyo_a4.pdf種別：pdf サイズ：708.028KB

載不要（各都道府県及び政令指定都市が指定する医療機関で受診できます。 ） 埼玉県知事殿 「５個人情報等に係る同意事項」に同意した上で、 下記のとおり支給認定を受けたいので申請します。 指定難病の医療給付に係る支給認定及び指定

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/282757/oshirasesyo.pdf種別：pdf サイズ：5434.178KB

希望する書類 □課税証明書 □健康保険確認書類 R8.1.1時点の 居住市町村 個人番号による情報取得にかかる同意※ □同意する ※個人番号を利用して省略を希望する書類の情報を取得することに関する同意です。同意がない場合は添付書類が

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/282757/tenpusyoruinosyouryaku.docx種別：ワード サイズ：41.396KB

ることがある。 このほか、「14その他留意事項」に記載した事由が企画提案書提出後に判明した場合は、契約先候補者の同意を得ずに失格とみなし、総合点が次に高かった者と改めて協議を行い契約先候補者とすることがある。 12選定結果

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/282772/01kikakuteiannbosyuuyoukou.pdf種別：pdf サイズ：190.444KB

対象とならない。 （入院時支援連携加算） 問19入院前の事前調整の際に、入院時情報提供書を作成し、本人及び家族の同意を得た上で医療機関に提供し、当該情報提供書の内容を踏まえて必要な調整を行うこととされているが、重度訪問介

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/282793/01-03kuniqa.pdf種別：pdf サイズ：217.685KB

対象とならない。 （入院時支援連携加算） 問19入院前の事前調整の際に、入院時情報提供書を作成し、本人及び家族の同意を得た上で医療機関に提供し、当該情報提供書の内容を踏まえて必要な調整を行うこととされているが、重度訪問介

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/282795/01-02kuniqa.pdf種別：pdf サイズ：217.685KB