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診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。 このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。 令和年月日被接種者自署 （※自署できない者は代筆者が署名し、代筆者氏名及び被接種者との続柄を記載） 様式

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/252952/bessi3.doc種別：ワード サイズ：66KB

・治療開始に先立ち，患者又はその家族等に有効性及び危険性（胎児への曝露の危険性を含む）を十分に文書にて説明し，同意を得てから投与を開始すること 〈重症熱性血小板減少症候群ウイルス感染症〉 ■警告（添付文書から引用） ５治療処

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/252952/bettenn3.pdf種別：pdf サイズ：5778.781KB

-2が検出されている急性肝炎は含む。 4.研究への参加方法症例定義を満たす患者を診療した担当医師は、患者から同意を得られた場合、疫学調査並びに臨床検体の収集を行う臨床研究に協力をお願いします。 研究参加の具体的な方

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/252952/jimuren061219.pdf種別：pdf サイズ：143.094KB

健康状態に異常を認めた場合は、直ちに最寄りの保健所に相談をする。 感染リスクが高であって、接触者本人の同意が得られた場合は、保健所による積極的な健康状態の確認を検討する。 積極的な健康状態の確認を実施する場合は

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/252952/kouroushoujimuren.pdf種別：pdf サイズ：1161.697KB

せん。 ※事業者がアンケートの回答状況を把握する必要がある場合、抗菌薬確保支援事業の採択年度に限り、回答者の同意のもとアンケート回答日、医療機関名、回答者氏名および投与開始年月日を事業者に提供しますが、調査目的以外に

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/252952/zimurennraku8.pdf種別：pdf サイズ：213.278KB

、それ以外の目的に用いてはならない。 また、検体採取の際には、その使用目的について説明の上、できるだけ、本人等に同意をとることが望ましい。 なお、上記に掲げる目的以外の研究に使用する場合は、 「人を対象とする医学系研究に関す

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/253078/20230502chousayoukou.pdf種別：pdf サイズ：251.938KB

、それ以外の目的に用いてはならない。 また、検体採取の際には、その使用目的について説明の上、できるだけ、本人等に同意をとることが望ましい。 なお、上記に掲げる目的以外の研究に使用する場合は、 「人を対象とする医学系研究に関す

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/253078/20230526kenhatsu0526-10youkou.pdf種別：pdf サイズ：269.576KB

 健康状態に異常を認めた場合は、直ちに最寄りの保健所に相談をする。  感染リスクが高であって、接触者本人の同意が得られた場合は、保健所による積極的な健康状態の確認を検討する。 積極的な健康状態の確認を実施する場合は

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/253078/20230526zimurenraku_mpox.pdf種別：pdf サイズ：807.643KB

が検出されている急性肝炎は含む。 4. 研究への参加方法症例定義を満たす患者を診療した担当医師は、患者から同意を得られた場合、疫学調査並びに臨床検体の収集を行う臨床研究に協力をお願いします。 研究参加の具体的な方法

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/253078/20230821_jimuren_kanen.pdf種別：pdf サイズ：157.633KB

場合は、以下の研究代表者または研究分担者に予めご連絡願います。 詳しい資料（主治医用説明書、患者さん用説明書、同意書等）をお送りさせていただきます。 なお、病原体の検討には①症状・所見等臨床情報、②症状の急性期に採取された臨床検

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/253078/20230906_zimu_noen.pdf種別：pdf サイズ：110.545KB