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番号 － 利用証 種類 □青色 □緑色 □オレンジ色 有効 期間 年月から 年月まで 交付台帳 入力 （裏面） 同意事項 私は、「埼玉県思いやり駐車場制度」について、次のことに同意し利用証を申請します。 （各項目を理解し、同意された方は、□にチェックを入れてくだ

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又は２級 □高齢者等要介護３、４又は５ □その他※要診断書等 （具体的な状況：） ※再交付の場合は、○を付ける。 ↓ （裏面） 同意事項私は、「埼玉県思いやり駐車場制度」について、次のことに同意し利用証を申請します。 （各項目を理解し、同意された方は、□にチェッ

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要。 窓口担当者が交付する利用証の情報を記載。 「有効期間」は、オレンジ色利用証の場合のみ記載。 記入例 （裏面） 同意事項私は、「埼玉県思いやり駐車場制度」について、次のことに同意し利用証を申請します。 （各項目を理解し、同意された方は、□にチ

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た場合 （３）事務局から連絡が取れなくなった場合 （会員情報） 第１０条本会の目的を達成するため、事務局は会員の同意を得たうえで会員の情報をホームページ等で公開することができる。 （研究会等の設置） 第１１条本会の目的を達成するた

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の実施体制に記載した予定担当者は、原則として、変更できません。 なお、退職、病気等でやむを得ない場合は、埼玉県の同意を得て同等以上の者に変更してください。 15配布資料 （１）募集要項 （２）募集要項【様式第1号】質問票 （３）募集要項【様式第

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等を把握し、これらの情報を一覧にした台帳（電子データ）を整備・管理する。 なお、所有者本人から情報提供についての同意が得られた場合は、当該台帳の情報（個人情報を除く。 ）を活用希望者に提供できるものとする。 また、必要に応じて、各市

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器メーカー４社、患者団体の日本ＡＬＳ協会埼玉県支部と埼玉県は、人工呼吸器を装着している在宅ＡＬＳ患者について、その同意の下、 個人情報を共有して、災害時の安全を確保するための協定を都道府県で初めて締結しました。 この度、既に締

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査結果精神科既往歴□無□有（） 市町村長様既往歴・妊娠・出産の状況助産所問い合わせ先市町村への情報提供についての同意現在居住地 （里帰り先等住所と異なる場合） 出産日年月日担当者名健診受診日年月日その他既往歴□無□有（） あり・なし連

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歴□無□有（） 分娩経過における特記事項（） 連絡事項 （支援が必要と思われる事項等） 市町村への情報提供についての同意 あり・なし 市町村に質問票の写しを送付することの同意 説明概要： 助産所問い合わせ先 所属 担当者名 TEL （内線） ＦＡＸ

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結果精神科既往歴□無□有（） 市町村長様既往歴・妊娠・出産の状況医療機関問い合わせ先市町村への情報提供についての同意現在居住地 （里帰り先等住所と異なる場合） 出産日年月日年月日産婦健康診査連絡票年月日担当者名健診受診日年

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