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[ワード] 01_03_checklist_r704.docx

「初診日」、「加療期間」が記載されているか。 □５．認定補足事項報告書 □請求者の連絡先は、被災職員本人のものを記載 □６．同意書（関係機関等から診療録、診療報酬明細書等の提供を受けることについての同意書） <その他（必要な場合）> □７．再任用職員・

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/01_03_checklist_r704.docx種別：ワードサイズ：18.711KB

提出書類の他に、以下の書類提出が必要です。 ※念書：①第三者への損害賠償請求権が、被災職員から基金に移ることへの同意を示す書類（支部様式第12号） ②基金が被災職員に補償した補償額について、第三者が過失割合に応じて基金に支払う

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/02_02_leaflet_r704.pdf種別：pdf サイズ：348.674KB

８公金受取口座を利用する（本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。）任意の口座を指定する口座種別氏名（フリガナ）その他＊年月日年月日年月日法第30条の制限有無円円円〔注意事

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/11_y7_1_a.pdf種別：pdf サイズ：250.984KB

利用する送金希望口座等（本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。）任意の口座を指定する金融機関名本支店等名口座種別普通当座口座番号口座名義人氏名（フリガナ）その他＊受理＿

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/11_y7_1_a.xlsx種別：エクセルサイズ：38.889KB

利用する送金希望口座等（本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。）任意の口座を指定する金融機関名本支店等名口座種別普通当座口座番号口座名義人氏名（フリガナ）その他＊受理＿

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/13_y8_a.xlsx種別：エクセルサイズ：36.589KB

８公金受取口座を利用する（本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。）任意の口座を指定する口座種別氏名（フリガナ）その他＊年月日年月日年月日法第30条の制限有無円円円〔注意事

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/13_y8_b.pdf種別：pdf サイズ：168.371KB

10公金受取口座を利用する（本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。）任意の口座を指定する口座種別氏名（フリガナ）その他＊年月日年月日年月日法第30条の制限有無＊第号円＊第級第

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/14_y9_a.pdf種別：pdf サイズ：210.193KB

利用する送金希望口座等（本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。）任意の口座を指定する金融機関名本支店等名口座種別普通当座口座番号口座名義人氏名（フリガナ）その他＊受理＿

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/14_y9_a.xlsx種別：エクセルサイズ：32.186KB

10公金受取口座を利用する（本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。）任意の口座を指定する口座種別氏名（フリガナ）その他＊年月日年月日年月日法第30条の制限有無＊年月日円＊第号

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/15_y10_a.pdf種別：pdf サイズ：226.872KB

利用する送金希望口座等（本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。）任意の口座を指定する金融機関名本支店等名口座種別普通当座口座番号口座名義人氏名（フリガナ）その他＊受理＿

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204087/15_y10_a.xlsx種別：エクセルサイズ：35.101KB