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10公金受取口座を利用する （本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。 ） 任意の口座を指定する口座種別氏名（フリガナ） その他 ＊ 年月日年月日年月日法第30条の制限有無＊年月日円＊第号

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利用する 送金希望口座等 （本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。） 任意の口座を指定する 金融機関名 本支店等名 口座種別 普通 当座 口座番号 口座名義人 氏名（フリガナ） その他 ＊ 受理＿

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11公金受取口座を利用する （本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。 ） 任意の口座を指定する口座種別氏名（フリガナ） その他 〔注意事項〕裏面参照。 代表者を選任した場合 × 1 ＝ 送金希望

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利用する 送金希望口座等 （本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。） 任意の口座を指定する 金融機関名 本支店等名 口座種別 普通 当座 口座番号 口座名義人 氏名（フリガナ） その他 〔注意

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11公金受取口座を利用する （本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。 ） 任意の口座を指定する口座種別氏名（フリガナ） その他 〔注意事項〕裏面参照。 請求（申請）者 （代表者）の住所遺族補償年

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利用する 送金希望口座等 （本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。） 任意の口座を指定する 金融機関名 本支店等名 口座種別 普通 当座 口座番号 口座名義人 氏名（フリガナ） その他 〔注意

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同意書令和年月日 （宛先） 地方公務員災害補償金埼玉県支部長住所氏名㊞ 生年月日所属私が年月日に行った公務（通勤）災害の認定請求に関して、地方公務員災害補償基金（以下「基金」という。 ）が公務（通勤）災害の認定又は補償等の実施等を行う

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よる施術については、医師が必要と認めたものに限り、療養補償の対象として認められています。 したがって、医師の同意なしに被災職員の希望だけで施術を受けた場合には、療養補償の対象として認められませんので注意してくださ

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８公金受取口座を利用する （本請求（申請）書に記載の個人番号を利用して公金受取口座との情報連携を行うことに同意する。 ） 任意の口座を指定する右膝銀行半月板支店口座種別 ０００００００氏名（フリガナ）ウラワタロウその他 ＊ 年月日年月日年月

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なっている中、この公表にあたっては、個人が特定される情報を、細心の注意を払っ 4 て除外するとともに、本人の同意を得られた情報のみを公表している。 仮に本件開示請求に係る公文書が存在するとして開示・不開示の決定をした場

https://www.pref.saitama.lg.jp/documents/204095/tousin260-1.pdf種別：pdf サイズ：190.367KB